2016年版四川省住院病历评分标准解析选编.ppt

2016年版四川省住院病历评分标准解析 乙级病历项目 入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查(按专科要求) 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 乙级病历项目 首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录无诊疗计划 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 无病危(重)通知书 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 乙级病历项目 入院48小时内无主治医师首次查房记录 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时） 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 会诊病人无会诊记录（会诊单） 乙级病历项目 输血病人未做输血前相关九项检查 无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术前讨论 无按规定手术应经过审批或授权的记录 手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批 乙级病历项目 急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录 手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 乙级病历项目 非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书 无特殊检查、特殊治疗同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历 乙级病历项目 无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行 共34项 单否丙级项目 首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物 单否丙级项目 抢救病人无抢救记录 输血病人无输血治疗知情同意书或签名 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 新生儿性别错误 无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名 单否丙级项目 无麻醉同意书或无签名 无麻醉记录单 无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录 无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术） 出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录 单否丙级项目 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 篡改、伪造病历 无长期医嘱单 因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清 单否丙级项目 病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行 共22项 单项扣5分的项目 出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 单项扣5分的项目 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无经治医师签名（5分/次） 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录 病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全（5分/次） 单项扣5分的项目 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明（5分/次） 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录 单项扣5分的项目 申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成 输血病人无输血前评估、输血记录、输血后评价记录、输血反应记录或输血记录单填写不全等 无特殊检查、特殊治疗记录 单项扣5分的项目 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知（5分/次） 自动出院或放弃治疗无记录 患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录 手术无术前小结 无术前一天内第一手术者查看病人的记录或无麻醉术前访视记录 单项扣5分的项目 主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医师签名 无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录 无死亡证明书 出院记录（死亡记录）无医师签名 出院诊断填写错误 单项扣5分的项目 病危（重）通知书应发未发 无患者签署的离院责任书 无患者签署的《外出检查风险告知书》 凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检查医嘱与检查报告单不一致 检验、检查报告单病人基本信息错误（5分/次） 单项扣5分的项目 医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以上医师签名 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱 诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄的辅助检查