2016年版四川省住院病历质量评价标准基本要求选编.ppt

2016年版四川省病历质量评定标准基本要求 病案首页基本要求 1、首页项目填写完整、正确、规范 2、患者基本信息完整、正确、规范 3、门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照 4、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 5、手术及操作名称正确、主次排列有序 6、入院时情况、出院情况按要求填写 病案首页基本要求 7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写 8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名 11、首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。 12、首页费用信息准确、完整 入院记录基本要求 1、主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明扼要，能导出第一诊断 2、现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本次疾病 1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因 2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。 入院记录基本要求 3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。 4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。 5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。 6）描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。 入院记录基本要求 3、既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 4、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 入院记录基本要求 5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 入院记录基本要求 7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。 8、辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 入院记录基本要求 9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录） 入院记录基本要求 11、入院诊断：上级医生首次查房确定的诊断。 12、初步诊断及入院诊断的疾病名称规范，主次排列有序，诊断有变化应随时修正诊断。 13、有医生亲笔签名（记录者和审阅者），入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成 病程记录基本要求 1、首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。 病程记录基本要求 2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 病程记录基本要求 3、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，对治疗中的难点进行分析讨论。 病程记录基本要求 4、病程记录及时记录各种检查结果的临床意义、有分析、处理意见及效果。 5、重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录 病程记录基本要求 6、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及操作后患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注