儿科急诊思维方式精选.ppt

儿科急诊思维方式 市二医急诊科 胡跃林 急诊医师应该具备的方面： 1、作为医务人员的基础功：渊博的专业知识，扎实的临床实践基本功，科学缜密的临床思维，丰富充实的临床经验。 2、合格医务人员的必备功：临危不乱的心理素质，坚韧不拔的求真意识，恪守己任的责任心，谦虚谨慎的工作态度。 3、儿科医务工作者的特质：喜爱，体贴，关心，耐心的慈父慈母之心。 急诊病人的特点包括： 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 　　2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预； 　　3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导； 　　4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停； 　　5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。 根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进 行思考。 　问题1： 病人死亡的可能性有多大？ 　虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类： 　　a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。 　　b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 　　c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。 　问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 　　在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己： 　　a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ 　　b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ 　　c．如果干预是错的，怎么办？ 　　　 问题3： 最可能的病因是什么？ 　　分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类： 　　a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。 　　b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 　　c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。 　　问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？ 　　这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问： 　　a．这是唯一的病因吗？ 　　b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ 　　c．请哪些专科医师帮助我？ 　　 问题5： 哪些辅助检查是必需的？ 　　急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问： 　　a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ 　　b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？ 　　c．如果检查结果是阴性，怎么办？ 　问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 　　急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估，以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑： 　　a．病情稳定还是不稳定？ 　　b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如