反复恶心.doc

反复恶心、呕吐、乏力 主诉：反复恶心呕吐胸骨后烧灼感3月余，加重2月病史：?????? 患者女性，48岁，于3个月前生气后出现恶心、呕吐、反酸、胸骨后烧灼感伴乏力，近2个月来加重；无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽，无胸闷及呼吸困难。就诊于当地医院，查血钠持续在99~113mmol/L，胃镜检查显示“慢性浅表性胃炎”。给予补钠、补钾及抑酸等对症治疗，患者病情无明显好转，故来我院就诊。?????? 患者自发病以来，体重减轻13kg；既往患慢性支气管炎10年，无烟酒嗜好。体格检查:?????? 血压130/80mmHg，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，毛发分布正常，双侧甲状腺肿大，质软，右侧可及2cm×2cm结节，质硬，无压痛。双肺少量干啰音，心界不大，心率80次/分，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未扪及，脊柱四肢无畸型，双下肢无水肿。辅助检查：??????? 血常规WBC 4.0×10 9/L，Hb 125g/L，Plt 209×10 9/L，血沉6mm/1h。尿常规（-）。血肝酶正常，血糖、肾功能正常。血电解质K+ 4.26mmol/L，Na+ 117mmol/L，Cl- 86.0mmol/L，Ca2+ 2.03mmol/L。游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.88pg/ml，FT4 1.27ng/dl，促甲状腺素（TSH）1.75μIU/ml。心电图未见异常。医师a(楼主)：?????? 患者为中年女性，发病前曾有情绪波动，以消化道症状为主，有明显低钠血症，应首先考虑消化系统疾病；给予对症治疗后患者消化道症状及低钠血症无好转，故应进一步行胃镜等相关检查。但既往胃镜并未发现异常，但是患者体重减轻，甲状腺有肿大以及触及结节，是否考虑胃部肿瘤或是甲状腺肿瘤？另外患者血清电解质尤其是血清钠偏低原因？医师b:我认为先给予营养支持，对症处理，复查血钠以及胃镜，做胃部病理。?????? 诊疗经过?????? 给予患者潘妥拉唑40mg/iv/bid 抑酸，10%氯化钠液纠正电解质紊乱。经补液、静脉营养支持及促进胃动力等治疗后，患者恶心、呕吐、乏力等症状无好转，治疗3天后复查血钠仍低（116mmol/L）。?????? 胃镜检查所见慢性浅表性胃炎，病理报告：浅层黏膜轻度慢性炎症。医师b：上述检查结果仍不能解释患者病情全貌，对症治疗无明显改善，血清钠又降低？下一步作哪方面检查？医师c：a医师建议很好，患者甲状腺有肿大，而且血清钠偏低，应考虑肿瘤，以及向能引起血清钠降低方面的疾病考虑。如肾上腺疾病，下丘脑疾病等，建议做内分泌方面的实验室检查。检查结果：?????? 查血促肾上腺皮质激素（ACTH）72.6pg/ml，血浆渗透压264mmol/L，尿渗透压701mmol/L，皮质醇：8Am 16.2μg/dl，4Pm 9.0μg/dl。24h尿K+ 55.0mmol，24h尿Na+ 353.3mmol（24h尿量2400ml）。医师c:?????? 患者血ACTH增高，应考虑阿狄森病。该病表现为糖皮质激素和盐皮质激素缺乏，症状有乏力、厌食、呕吐、体重下降，皮肤色素沉着；亦有体位性低血压、晕厥；低血糖、高血钾、肌肉关节痛；女病人可有闭经、毛发稀少。该患者有乏力、厌食、呕吐、体重下降，持续低血钠，ACTH增高，应考虑本病的可能。但患者8Am及4Pm皮质醇测定均正常，无高血钾、低血糖，无皮肤色素沉着及闭经、毛发稀少、肌肉关节痛，故本病可能性不大.医师d：该患者血清钠持续低于130mmol/L，尿钠增高在30mmol/L以上，尿渗透压血浆渗透压，但肾功能、肾上腺皮质功能正常，且可排除具有相似症状的其他疾病，故考虑抗利尿激素分泌异常综合征 （SIADH）诊断成立，应查找导致该综合征的病因。一般恶性肿瘤常常可引起该综合征，而以肺癌最为多见。因此需要排查胸片以及CT。?????? 检查：?????? 患者X线胸片及胸部CT提示（图1、2）：右肺下叶占位性病变，阻塞性肺炎，肺膨胀不全。为进一步明确肿物性质随即行支气管镜检查（图3、4），见右肺下叶支气管口闭塞，有新生物生长。活检病理报告：小细胞癌（图5）。遂转入肿瘤科治疗。　?? 图1：胸部CT肺窗：右肺下叶占位性病变。 图2：胸部CT纵膈窗：右下肺肿物。 图3：支气管镜：右肺下叶支气管狭窄图4：支气管镜：右肺下叶支气管闭塞，有新生物生长。?????? 图5：病理片示：肺小细胞癌。最后诊断：右肺小细胞肺癌，阻塞性肺炎， 副瘤综合征，抗利尿激素异常分泌综合征。医师a（楼主）：在我科诊治的患者中，以低钠血症为主要表现而最终诊断为恶性肿瘤者并不罕见。这提示临床医师，对于持续低钠血症患者应予充分重视，尤其是对常规检查不能明确病因的SIADH者，应尽早行全面、详细的检查，以避免