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尽管喂养理想，但发育不良依然 存在：清洁卫生可作为 其中一个解决方案吗 ？ 发展中国家儿童出生时的平均年龄别身长已经低于世界卫生 组织的标准，然而在生命最初24个月内，其线性生长进一步下 降，之后很少或不能恢复。全球范围内有1. 65亿5岁以下的儿童 发育不良，导致后续发病率和死亡率增加、学校表现欠佳、成人 生产力下降以及营养相关慢性疾病的风险增大[1] 。 尽管似乎有理由认为儿童膳食不足导致发育不良，但是辅食 干预对生长的影响非常有限。发育不良的病因学涉及反复性感 染，特别是腹泻；不过，虽然一些研究指出腹泻对身高有显著的影 响 ，但是另一些研究表明在两次腹泻之间会出现追赶性生长，所 以腹泻很少或不会对身高产生长期的损害。 生活在卫生条件较差环境中的儿童，常常暴露于经由粪口传 播的病原微生物。急性腹泻可能只是代表了“肠道疾病冰山”的 一角，背后还有大量的慢性、亚临床性肠病 （图1）。几十年前 ， 被称为热带性肠病的小肠疾病在发展中国家的人群中相当普遍。 这种肠道病变是偶然发现的，其特点是绒毛萎缩和粘膜炎性浸润 ， 很像腹腔疾病，后来研究报道婴儿期肠道通透性增加与线性生长 呈负相关[2] 。 近期一系列研究进一步阐述了这种疾病状况，并重新命名为 肠道环境功能障碍（EED ），反映出肠道结构和功能大范围紊乱， 很可能源自环境受到明显破坏。肠道损伤似乎出现在婴儿早期 25 腹泻 腹病变 图 1. 肠道疾病冰山。腹泻可形象地比喻为“肠道疾病冰山” 的 一角，在临床明确的急性腹泻发作背后还有相当大的慢性、亚临床肠 病变（称为环境肠道功能障碍）。该图只是示意性的，并不代表腹 泻 与肠病变的相对比例 。 （大约3 -6月龄），而且肠道炎症标记物、肠道通透性和全身性 免疫激活与线性生长呈负相关[ 3 ，4 ]。据推测，肠道屏障功能受 损使得肠道微生物和微生物产物移位，从而刺激了肠系膜淋巴结 和肝脏中先天性免疫细胞上的模式识别受体，导致慢性全身性 炎 症反应（图2 ），这有可能对生长造成损害。 虽然尚不清楚 EED 的病因，但很可能是反复接触粪便微生物改变了菌群的组成，导 致肠道炎症。因此，EED被视为源自初级亚临床肠道病灶的系统 性疾病，这似乎与环境生活标准密切相关 。 通过改善水源、环境卫生和个人卫生（ W A SH ）减少粪 口 细菌传播，在理论上也许可以预防或减轻EED并改善线性生长 。 水处理和洗手试验的荟萃分析证实， WA S H干预对线性生长 的影 响虽小但可量化；不过，迄今没有试验探究卫生条件改善对生长 的影响[ 5]。人们对生命最初 1000天（从受孕到 2岁 ）内实施 的各 种干预措施解决发育不良的兴趣越来越大。在非洲和亚洲开展 的 两项大型群体随机试验SHINE和WA SH Benef its, 目前正在评估 生命最初两年期间， WA SH和婴儿喂养干预对发育不良的独立 影 26 肝 脏 IL-6 CRP TNF- Kupffe r细胞 IL-1 NF B 4 1 D 肠系 膜 C 淋巴结 内毒素 革兰氏阴性 菌 胃肠道 图. 2 肠道微生物的移位途径。肠道屏障功能丢失，微生物及其. 相 关产物如鞭毛蛋白和脂多糖能够跨越受损的肠上皮细胞转运至局部肠系 膜淋巴结和肝脏，在那里激活先天免疫细胞上的模式识别受体，导致 产 生细胞因子如I L-6、I L-1β和TNF-α。