成都市婚育情况证明.doc

成都市婚育情况证明 姓 名 民族 出生年月 身份证号码 联系电话 男 ? ? 女 ? ? 户籍所在地 现居住地(或工作单位) 婚姻状况 男 ? 1、初婚　　□ 2、再(复)婚□ 3、离婚　 □ 4、丧偶 □ 5、未婚 □ 女 ? ? ? 1、初婚　　□ 2、再(复)婚□ 3、离婚　 □ 4、丧偶 □ 5、未婚 □ 婚姻变动日期 结（离）婚证号码 夫妻自述 (婚姻史、生育史，收养子女情况) 男方（签字）： 女方（签字）： 男方婚育情况 女方婚育情况 村(社区)意见： （盖章） 经办人(签字) 联系电话(必须填)： 年 月 日 村(社区)意见： （盖章） 经办人(签字) 联系电话(必须填)： 年 月 日 乡镇（街道）意见： （盖章） 经办人(签字) 年 月 日 联系电话(必须填)： 乡镇（街道）意见： （盖章） 经办人(签字) 年 月 日 联系电话(必须填)： 注：1、“婚姻状况”栏根据对象现有的婚姻情况在“ □”打“√”。2、村(社区)了解对象婚育情况的，可不填“夫妻自述”栏。3、村(社区)及乡镇（街道）在签署意见时须注明婚姻状况、是否生育、收养子女及子女存活情况。此婚育状况证明仅适用于计划生育奖励扶助和特别扶助。 — 2 —