〔临床指南）妊娠早期流产药物处理.doc

【临床指南】妊娠早期流产的药物处理 中国妇产科网?2014-07-21?发表评论(1人参与)?分享 2014年3月，第143号（代替Practice Bulletin 2005年10月，第67号） 　　在过去三十年里，药物流产方法在世界各地得到发展，也是目前在美国流产的标准方法。药物流产是使用药物而非外科手术来进行流产的，适用于妊娠早期希望终止妊娠的妇女。虽然药物流产最常用于最多孕63天（从末次月经第一天开始计算）内，但在孕63天后该方法也有效。疾病控制和预防中心估计64%的流产在孕63天前进行。目前药物流产占美国所有流产的16.5%，占孕9周及以前所有流产的25.2%。米非司酮配伍米索前列醇，是美国和西欧最常用的药物流产方案；但是在世界某些地方，仍无法使用米非司酮。本文介绍了妊娠早期药物流产的疗效、获益和风险的证据，并给考虑药物流产的妇女咨询提供了知识框架。 　　【背景】 　　目前用于流产的药物 　　米非司酮 　　米非司酮为炔诺酮衍生物，其对孕激素受体的亲和力高于孕激素，但无法激活该受体，从而表现为抗孕激素活性。其对孕妇子宫已知的作用包括使蜕膜坏死、宫颈软化、增加子宫收缩和前列腺素敏感性。人体研究表明，米非司酮给药后24-36小时子宫收缩才会增加。此时，子宫肌层对外源性前列腺素刺激作用的敏感性可增高5倍。然而，更多最近的研究表明米非司酮给药后15分钟内给予阴道米索前列醇时，疗效很好。该方案的有效性不能完全归功于米索前列醇的作用，因为单用米索前列醇时疗效比米非司酮要低得多。因此，这些研究表明部分或全部作用的发生时间早于以前的认识，或许米非司酮终止异常妊娠活性的重要或必要效应仍未完全阐明。 　　作为孕激素受体拮抗剂，米非司酮也有其他一些潜在的医学应用，包括紧急避孕；促宫颈成熟和引产；治疗症状性子宫肌瘤、子宫内膜异位症、库欣综合征、乳腺癌、早期流产和青光眼。 　　米索前列醇 　　米索前列醇一种廉价的前列腺素E1类似物片剂，室温下稳定。美国食品和药物管理局（FDA）批准其口服用于预防长期摄入抗炎药物患者发生胃溃疡，在FDA批准的米非司酮说明书中也提到将其用于人工流产。在其他人工流产治疗方案、引产、早期流产治疗、预防和治疗产后出血以及子宫手术如宫腔镜前促宫颈成熟时，也会超说明书使用米索前列醇。已经对多种给药途径下米索前列醇吸收的药代动力学进行了评估。作用持续时间较长的给药途径（即颊含和阴道）相比口服给药，似乎疗效更好。类似的那些吸收迅速和显著的途径（即舌下含服）疗效也更好，但更高的最大浓度会带来更多的不良反应。米索前列醇单药药物流产方案的效果显著低于米非司酮和米索前列醇联合使用。 　　其他药物 　　米非司酮出现以前，在美国和加拿大，联合使用甲氨蝶呤与米索前列醇曾是米非司酮替代方案。然而，目前美国已经很少将甲氨蝶呤用于药物流产，因为米非司酮方案更易获得且疗效更佳。甲氨蝶呤可阻断二氢叶酸还原酶，后者参与DNA合成过程中的胸腺嘧啶产生。甲氨蝶呤主要对细胞滋养层而非发育中的胚胎发挥作用，可抑制细胞滋养细胞形成合体滋养细胞。因此，甲氨蝶呤阻断植入过程而非直接减弱植入部位。相比之下，抗孕激素米非司酮对滋养细胞没有直接影响。 　　在一些早期流产研究中，曾联合使用他莫昔芬与米索前列醇。然而，已有随机试验表明使用他莫昔芬-米索前列醇相比甲氨蝶呤-米索前列醇或米索前列醇单药方案并无获益。 　　中国的两项小型研究显示，来曲唑每日多次给药后阴道给药米索前列醇800微克，可能是药物流产的另一种有效选择，但仍需对此方案进行更多研究。 　　米非司酮方案 　　经美国食品与药品管理局批准的方案 　　FDA批准的治疗方案，详见米非司酮包装说明书，乃基于法国25年前注册的原方案。该方案包括口服米非司酮600 mg，约48小时后给予前列腺素类似物，通常是口服米索前列醇400 μg。FDA批准的方案除治疗外还包括米非司酮给药后14天左右时的随访访视。如果临床病史表明妇女确认流产，要进行盆腔检查来确认子宫复旧。如果临床病史和体格检查无法确认娩出，则行超声检查。除非仍在妊娠，否则随访评估时没有必要进行吸宫。 　　在孕龄不超过49天的孕妇中，FDA批准方案的有效性大约为92%。孕龄较早的完全流产率较高；孕龄不超过42天时约为96-98%，孕龄43至49天时约为91-95%，孕龄超过49天时低于85%。在口服米索前列醇给药后3-4小时内若未出现流产，再次给药也不会改善有效性。 　　循证方案 　　正在开发其他的“循证”方案以改善药物流产的费用、安全性、速度和不良反应。使用低剂量米非司酮（200 mg）的方案与使用600 mg米非司酮的方案相比，有效性接近但成本更低。根据有效性和不良反应特性，针对药物流产的循证方案优于FDA批准的方案。相比FDA批准的方案，阴道、颊含和舌下途径给药的