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调查问卷参考样板： 中山市老年人基本情况调查问卷 (60岁以上老年人) 尊敬的中山老年朋友: “老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”是我们共同的理想和愿望，为了解中山市老龄人的生活状况，促进中山老龄事业的发展，我们开展这次调查，谢谢您的配合！祝您健康长寿！ 调查单位：电子科技大学中山学院 填写说明： 参加本次问卷调查的是年龄在岁以上的老年人，如本人在填写有困难，请家人协助填写。.基本资料 您的性别男女您的年龄：60-69岁70-79岁岁及以上 3、您的受教育程度：未受过教育小学初中高中、中专及技校大专及以上 4您过去从事的职业5、户籍情况：户籍暂住人口 —1000元 □D、1000—1500元 □E、1500-2000元 □F、2000元以上 您现在每月大约须开支多少？□A、300元以下 □B、500元左右 □C、500—1000元 □D、1000—1500元 □E、1500-2000元 □F、2000元以上 4、您的经费支出主要用于： □A、日常生活支出 □B、看病 □C、保健 □D、人情往来 □E、其他 5、您对自己经济状况的感受是：□A、富裕 □B、较宽裕、略有节余 □C、收支基本平衡、□D、困难 6、您是否为自己养老进行了储蓄？ □A、有，足够自己养老用；□B、有一些，但不够养老用；□C、没有 7、请问您的生活是否需要他人不需要部分需要完全需要请问您多长时间做一次体检？个月一次一次1年一次几乎没有当您需要治病时,您问 □A、市级医院镇、街道医院社区医疗保健机构个人门诊其它您目前在医疗方面的花费: □A、公费医疗个人支出两者都有请问您平时参加哪些闲暇(多选) 体育活动散步种花养鸟打牌下棋看电视广播社会服务G、逛公园做家务与朋友闲聊阅读书报杂志、各种经常参加或社交活动较少参加C、从不参加您的性别男女您的年龄：60-69岁 □C、70-79岁岁及以上 3您受教育程度：初中高中大专及以上 4您过去从事的职业—1000元 □C、1000—1500元 □D、1500-2000元 □E、2000-3000元 □F、3000元以上 11．您的经费支出中最多的是用于（请选出前三项）：(1). (2). (3). □A、伙食 □B、看病 □C、保健 □D、文化娱乐 □E、供养儿女孙辈 12．您个人平均每月的饮食支出金额约为： 元。 13．您平均每月用在医疗方面的支出金额约为 元，其中自费部分约为 元。 14．您平均每月用在保健方面的支出金额约为 元。 15．您平均每月用在文化娱乐方面的支出金额约为 元。 16．您近一年外出旅游 次，支出金额约为 元，其中省内 次，省外 次，国外 次。 17．您对自己目前的经济状况感到: □A、非常满意 □B、满意 □C、过得去 □D、困难 □E、非常困难 18．总体来说，您认为感到生活较为满意，每月大约需要多少生活费？ □A、500—1000元 □B、1000—1500元 □C、1500-2000元 □D、2000-3000元 □E、3000元以上 （三）您的居住养老状况 19．您现在居住情况： □A、与子女孙辈同住 □B、老俩口住 □C、个人单独居住 □D、住养老机构 20．您家庭的居住实用面积 平方米，已经住了 年。 21．您的房屋来源: □A、福利分房 □B、自购商品房 □C、租房 □D、借房 □E、单位宿舍 □F、其他(请注明) 22．您喜欢哪种养老方式？ □A、与子女共居生活 □B、自己单独居住 □C、到社会养老机构 23．您的生活是否需要他人不需要部分需要完全需要您平时参加哪些闲暇体育活动散步种花养鸟看电视打牌下棋社会服务做家务与朋友闲聊阅读书报杂志您觉得自己的生活幸福吗？幸福 一般不幸福G、 填写说明： 请同学们根据自身的实际情况如实填写，请在选项的□内打“√”或在指定的横线上填写相关的内容。 一、基本资