粤港澳青年文化之旅.doc

粵港澳青年文化之旅 提名表格 第一部份：由申請學員填寫 姓名﹕ ﹙中文﹚ ﹙英文﹚ 性別﹕ 年齡﹕ 出生日期﹕ 身份證號碼﹕ 出生地點﹕ 若在香港以外地方出生，請註明曾在港居留年期﹕ 旅遊證件種類及號碼﹕ □ 回鄉證或回鄉咭﹕ ﹙號碼﹚ □ 其他﹕ ﹙請註明﹚ ﹙號碼﹚ 地址﹕ 電話﹕ ﹙日間﹚ ﹙夜間﹚ ﹙手提﹚ 電郵﹕ ﹙大會將以電郵通知申請人遴選的結果﹚ 就讀學校名稱： (本地生??交換生??? 良好 / / 不懂XS / S / M / L / XL* *請圈出適用者 本人 ﹙申請人姓名﹚1. 完全明白及同意所提供的資料將用於處理「粵港澳青年文化之旅」之申請及相關活動執行上。活動結束後，未獲取錄之申請人的資料將全部銷毀。 2. 未曾參與由大會所舉辦的「粵港澳青年文化之旅」。 申請人簽名﹕ 日期﹕  第二部份：由校方填寫 建議學員的優先次序﹕ (次序) / (總提名人數) 聯絡人姓名﹕ 職位： 聯絡人電話﹕ 電郵： 校方代表簽名及蓋印﹕ 日期﹕ 相片