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山东省辐射安全许可证注销申请表
编号：鲁环辐证〔 〕 号单位名称（盖章） 地 址 法定代表人 身份证号码 联系人 电话/手机 许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年月 日 射线装置 序号 名称 型号 去向 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向 附件√”) 辐射安全许可证副本
其他 县(市、区)级环保部门意见
(单位盖章)
经办人：
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