身体状况调查表-平面、绳索课程.PDF

身體狀況調查表－平面、繩索課程 團隊發展國際股份有限公司的課程皆以「選擇性挑戰」 (Challenge by choice)爲基礎， 希冀參與者可以選擇他所要參與、挑戰的程度。 本課程任何活動的進行均以安全為第一優先考量，因此所有參加體驗課程的學員都必須投保 險 並具備基本的體能狀態。本調查表之目的在協助團隊發展國際股份有限公司 了解您的身體狀 況，團隊發展國際股份有限公司 並鄭重的保證這些資料將被必威体育官网网址，除非經過您的允許才能公開。 依據課程之類別，針對 平面及繩索課程 ，團隊發展國際股份有限公司 為每位學員皆投保「南 山人壽旅平險」，具有 一百萬元保額的保障 。 而繩索課程另外有繩索場地的「蘇黎世產險」，其對應項目及投保金額如下：  每一個人身體傷亡：NT 2,000,000為上限  每一意外事故傷亡：NT 20,000,000為上限  每一意外事故財損：NT 2,000,000為上限 請你仔細閱讀以下的問題，並在「是」或「否」的位置打勾。回答「是」則加註日期。請特 別注意「是」 「否」的狀況並 不是無法參加訓練的依據。如果我們對你的調查表有任何疑問，我們 會與您聯繫了解 。 ※受個人資料保護法保護，我所填寫一切資料僅提供台灣外展教育基金會作為課程參與評估之 參考，不得做為其他用途。 【第一部份】基本資料 姓名： __________________ 性別： □男 □女 出生日期：_____ / _____ / _____ 身高：__________ 體重： __________ 聯絡電話：__________________ 緊急聯絡人 : __________________ 關係 : _____ 聯絡電話 : __________________ 【第二部分】醫療紀錄 1.您有任何身體上的限制或健康問題或是殘疾（暫時或永久） 而使你的醫生認爲應該限制你參加 本次課程嗎？□否 □是，請說明。 2.請問你有或曾經有 … □呼吸的問題、氣喘 □腸胃不適 □糖尿病 □心律不整 □神經 方面的疾病(如：癲癇) □ 暈眩或昏倒 □偏頭痛 □心臟病 □頻尿、泌尿系統的問題□蠶豆症□夢遊□可能懷孕 □其他疾病，請說明 □否 3.請問你在三年內有過任何受傷：膝蓋、髖部、腳踝、肩膀、手臂、背部受傷（包括扭傷）或手 術 ？□否□是怎麼發生的？發生時間？影響程度？請說明。 4.對蟲叮咬或蜜蜂過敏？ □否 □是，請說明。 5.其他過敏問題？ □否 □是，請說明。 6.對任何藥物過敏？□否 □是，請說明 。 是否對磺胺類藥物過敏？□否 □是，請說明 。 1 課程名稱： 課程日期： / / （由TA 承辦人員填寫） 7.曾經中暑或與熱相關的疾病？ □否 □是。何時何地發生？ 8.你會在課程中攜帶何種處方或非處方用藥？ □否 □是。請說明。 ※請注意：在課程中，訓練員會攜帶急救包和非處方用藥，但不會攜帶處方用藥。學員必須瞭解個人有需要時，需自 行準備，且在不受外力支援的情況下使用處方用藥。 【第三部分】體能狀況 你經常運動嗎？ 項 目 頻 率 持續時間距離/ 等 級 □ □入門 □中等程度 □競賽 參與者簽名：___________________ 填寫日期： / / 父母 /監護人簽名（倘若學員不滿 18 歲）：_______________________ 個人同意書 此致 團隊發展國際股份有限公司「 」組織與所有員工 ，我瞭解並同意以下事項：  我同意參加該課程，並已詳細閱讀且同意團隊發展國際股份有限公司 以下所提供的書面資料。  我知悉訓練員經過專業訓練，從事體驗教育經驗豐富，領有EMT1 （法定初級救護技術員） 以上之急救 證照 。場地進行操作繩索課程時會有受過專業醫療訓練的人員駐守 。團隊發展國際股份有限公