进口同意书_911205.doc

受理機關：行政院衛生署 適用貨品：中藥、西藥(藥品、原 貨品進口同意書申請書 料藥)、醫療器材、化 粧品、組織/器官 APPLICATION FOR IMPORT CERTIFICATE 第一聯：受理機關存查聯 共　　　　頁 第　　　　頁 申請人Applicant 生產國別Country of origin 統一編號Unified code (個人申請案，則請填寫身分證字號) 起運口岸Shipping port 地址及電話Address and Tel. No. 賣方國家Country of seller 項次 Item 貨名、規格、廠牌及製造廠名稱 Description of Commodities Spec. and Brand or Maker,etc. 商品分類號列及檢查號碼 C.C.C.Code 數量 Q’ty 單位 Unit 備註 Remarks □個人自用：(1)身分證影本(2)國際包裹招領單或海關提單影本(3)貨品外盒、說明書(仿單)或目錄(4)醫院出具之診斷證明書及處方(一般成藥、口服維生素製劑、化粧品除外) □查驗登記：□藥品及醫療器材：(1)藥商許可執照影本(2)貨品外盒、說明書(仿單)或目錄(3)送驗通知單 □化粧品：(1)營利事業登記證影本(2)國際包裹招領單或海關提單影本(3)貨品外盒、說明書(仿單)或目錄 □臨床試驗用藥物(藥品/醫療器材)：衛生署同意函影本 □展示用醫療器材：(1)製造國別、廠名(2)器材名稱、型號、數量(3)展示行程、用途、理由(4)藥商許可執照影本(5)醫學會、學術機構或醫療院所同意函(6)產品之仿單(說明書或目錄)及譯本(7)發生游離輻射之器材須加附原能會同意函(8)切結書 □少量醫院專案進口：(1)簡要治療計劃書(2)人體試驗委員會同意書(3)病人同意書(4)原產國上市證明或其他證明器材已上市之資料(5)產品之仿單(說明書)或目錄(6)該產品無法以衛生署已核准上市產品所取代之說明 □自用原料藥：(1)藥品製造許可證影本 張(許可證字號 )(2)原料之檢驗規格、方法、檢驗成績書(載明批號、檢驗日期及認定人員之簽名) □進口器官組織(移植用)：請檢附安全證明文件 □進口器官組織(研究用)：請檢附安全證明文件 □政府機關進口防疫用疫苗 同意書號碼 Certificate No. 核准日期 Issue Date 有效日期 Expiration Date 申請人蓋章 Signature of Applicant 收件號碼 收件日期 本案實到貨物之商品分類號列（CCC Code），由海關依權責認定 受理機關：行政院衛生署 適用貨品：中藥、西藥(藥品、原 貨品進口同意書 料藥)、醫療器材、化 粧品、組織/器官 IMPORT CERTIFICATE 第二聯：申請人報關用聯 共　　　　頁 第　　　　頁 申請人Applicant 生產國別Country of origin 統一編號Unified code (個人申請，則請填寫身分證字號) 起運口岸Shipping port 地址及電話Address and Tel. No. 賣方國家Country of seller 項次 Item 貨名、規格、廠牌及製造廠名稱 Description of Commodities Spec. and Brand or Maker,etc. 商品分類號列及檢查號碼 C.C.C.Code 數量 Q’ty 單位 Unit 備註Remarks 產品療效與安全性自行負責 產品不得販售 產品不得用於臨床 產品以單包裝為限 准於部份進口 其他等可供核准時勾選用 本同意書限一次使用 本同意書限多次使用 進口後應於三個月內檢齊該原料完整之批次檢驗成績書送處備查，倘未於該期限內補齊者，即不准再行以後補成績書方式為之 同意書號碼 Certificate No. 核准日期 Issue Date 有效日期 Expiration Date 核准機關簽章 Approving Agency Signature 收件號碼 收件日期 本案實到貨物之商品分類號列（CCC Code），由海關依權責認定 受理機關：行政院衛生署 適用貨品：中藥、西藥(藥品、原 貨品進口同意書 料藥)、醫療器材、化 粧品、組織/器官