08抗血小板治疗幻灯片.ppt

Gao R, Patel A, Gao W, et al. Heart. 2008;94(5):554-60. 中国的现状，多数ACS患者接受药物治疗，后续长期二级预防治疗需更规范 中国CPACS研究表明，即使是院内高死亡风险的STEMI患者仅40%行PCI治疗，UA/NSTEMI患者的比例更低，多数患者接受药物治疗 CPACS研究，即中国急性冠脉综合征临床路径研究，第一期研究(2004.9-2005.5)从全国18个省、51家医院前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。 -阿司匹林-非血运重建患者 剂量推荐 所有NSTE ACS患者 尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg， 随后75-100mg/d STEMI患者无论是否接受纤溶治疗 初诊时阿司匹林150-300mg， 随后75-150mg/d 服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者 选择较低剂量阿司匹林(75～100 mg/d) 长期二级预防 未接受PCI的ACS患者 应终身服用阿司匹林75-100mg/d ACS患者拟行CABG术前不停药； 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代。 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗。 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 -氯吡格雷-非血运重建患者 剂量推荐 不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTE ACS 立即氯吡格雷负荷剂量300mg， 继以75mg/d 如无高出血风险，持续用12个月 STEMI无论是否接受纤溶治疗 小于75岁负荷剂量300mg 随后75mg/d，至少14天，建议长期治疗，如1年 正在服用氯吡格雷，拟择期CABG 术前停用氯吡格雷至少5天，如非急诊手术 长期二级预防 未接受PCI的ACS患者 氯吡格雷75mg/d，最好使用一年 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 -糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-非血运重建患者 剂量推荐 中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病） 口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，尤其是75岁的患者。 GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用，可选择普通肝素或低分子肝素 出血危险较高患者慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 特殊人群抗血小板治疗--长期抗血小板与抗凝治疗联合应用 推荐 ACS合并心房颤动的高危人群或人工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞症等患者 如必须三重抗栓治疗(华法林+阿司匹 林+氯吡格雷)： 严密监测，INR调整在2.O-2.5，阿司匹林剂量75 mg，氯吡格雷剂量75mg 2009年中国《经皮冠状动脉介入治疗指南》 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 * 遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗 为什么需要抗血小板治疗 抗血小板治疗获益 如何抗血小板治疗 需要关注的问题 特殊人群的抗血小板治疗建议 尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，长期治疗剂量无需改变 老年人 是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPⅡb/Ⅲa拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr30ml/min)应该减量 肾功能不全 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. 出血的处理 积极出血风险的评估和预防，高龄、女性、肾功能不全等均是出血高危因素 轻微出血者继续抗栓药物治疗 严重出血者停药，并中和或逆转抗栓作用 阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。 如要立即纠正抗血小板作用，需输注血小板，建议剂量为1~2个单位 (机采血小板每200 ml含2.5×1011个血小板) 输血适应证：血液动力学异常(低血压)或贫血。严格掌握输血适应证，血液动力学稳定、红细胞压积25%或HB80 g/L时，暂不输血 2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》 抗血小板药物消化道损伤的处理 处理方案 联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重出血，应减少药物种类和剂量 心脑血管事件高危 酌情停阿司匹林，继续氯吡格雷治疗、或继续双重抗血小板治疗 ACS、植入裸金属支架6个