医疗文书书写缺陷与医疗风险.ppt

医疗文书书写缺陷与医疗风险 运行病历存在的问题与医疗风险 一、2010年1-9月份运行病历检查概况 日常抽查341份，14个专业，手术科室155份，非手术科室186份，缺陷总数约38%；突击检查2次约560，缺陷占55—38% 检查内容：及时性及完整性、知情同意书有效性、执业医师是否签字、辅助检查完成、围手术期管理落实（术前讨论或小结、术前及麻醉访视与告知、手术记录、术后观察记录） 运行病历管理较好的科室： 神经内科、空干科、妇产科、眼科 内分泌科、内五科、呼吸科、外一科、耳鼻喉科、神经外科 二、存在的问题与医疗风险 1.记录或打印不及时 病历书写不及时:8小时完成首程，24小时完成大病历 病程记录不及时 入院的前3天、术后3天连续病程记录；危重病人随时记录，每天至少1次；病情稳定每3天记录1次；每月1次阶段小结 手术记录不及时 手术后24小时应完成书写 抢救记录不及时 应在抢救完毕后6小时内据实补记 打印病历不及时 2. 签字不及时 试用期医生书写的病历，合法执业医生审阅、签字 上级医师查房后签字不及时，特别是主治医 操作者未签字或手术记录上无术者签字 如何体现上级医师对诊疗的指导 3.病人及家属须签字 自动出院、放弃抢救、拒绝治疗等 建议尸解 自费药、大型检查项目 知情同意书（手术、麻醉、有创操作等） 改变手术方式须重新签字 器官切除须 患者或家属拒绝签字（如治疗、尸解等）时 记录要严谨，不能太简单，两级医师双签字 4.知情同意书签署较随意 未写或不明晰与患者的关系： 签署知情同意书需注意与患者关系要明确 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应由患者本人签署 患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 有效性、合法性受质疑 5.对症处理后病程未记录 对症处理（给药、辅助检查及其他处置）后病程记录中未描述，无法评价疗效 6.其他问题 电子病历复制粘帖错误 医嘱单缺陷 无医师和执行护士手签名（执行了吗？） 术前检查不完善或病历不完整已实施手术 发现3例（一旦术中出现问题怎么办？） 住院期间患者离院问题 一定签署《入院须知》，按 自动出院办理 （不能写请假条） 其他问题 药物过敏史：前后不一致（可靠性？） 有医嘱无抢救记录（是否抢救了？抢救成功率太低） 死亡病人死前几天的病程记录病情平稳记录雷同 （是否观察病人病情变化？） 死亡记录的时间提前 几个病人的化验单贴在同一病人病历中 （按那张化验结果处置的？） 其他问题 无手术安全核查表（术前、术后核查？） 临床路径未开展（无路径表） 上级要求的评估指标 三、 运行病历书写的重要性 促进核心制度贯彻落实： 三级查房制度、 交接班制度、 疑难病历讨论制度、 术前讨论制度、临床用血制度、 会诊制度等 运行病历时时质控弥补了病历终末质控的不足 　 加强运行病历质控,减少医疗过程中疏漏,降低医疗风险 返修率《20% 四、如何降低医疗风险？ 1.增强防范意识和风险意识 病历的法律效应： 医疗鉴定依据、医疗损害赔偿证据、刑事或民事 伤害案件证据、 商业保险理赔根据、医保付费凭据 病历在诉讼中的重要作用： 病历是医护人员依据医疗行为形成的特殊文件，在诉讼中病历属于书证，其证明力大于其他物证 病历作为鉴定的主要依据： 鉴定实质是专家对病历资料主观分析（病历分析） 鉴定结论是临床医务人员自己做出的 你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利 2.加强科室质控管理 运行病历质控 住院医师自律 主治医师把关 科主任重视 科室内部激励 3.观注特殊病人的病历 危重症、病情突变、意外、