医疗文书书写规范-口腔科.ppt

口腔颌面外科专业 1. 记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2. 记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3. 口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。 紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP） 口腔颌面外科专业 4. 关节疾患、炎症、肿瘤 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 示例： 检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。 口腔修复专业 1. 正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松 动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。 2. 正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。 3. 正确记录牙列缺失所见。 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 颌关系。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况 口腔修复专业 4. X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。 5. 正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。 6. 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。 7. 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。 示例： 检查：21 缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)，龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长1/3。 口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。 书写病历的标准模式 五、诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 1. 诊断依据充分、诊断名称正确。 主诉牙（主诉病）的诊断 其他病的诊断 2. 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。 示例： 诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎 书写病历的标准模式 六、处置 1. 治疗设计 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。 治疗设计合理，必要时辅以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记录治疗设计。 治疗计划提示： 主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示； 非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整； 非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。 示例： 治疗计划：1. 6 智齿冠周炎。 2. 76 6 牙体治疗。 3. 全口牙洁治。 4. 5 建议修复治疗。 2. 临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。 处置建议： 当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； 治疗过程中出现的特殊情况； 治疗计划的增加与变更； 下一步需做的治疗和其它辅助检查； 复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。 3. 临床用药 详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。 示例： 处置：8 2%利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉，分 离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合1针，纱卷压迫止血。 头孢地尼 0.25×24粒，0.5 2/日 口服 书写病历的标准模式 七、医嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 八、签名 经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。 门诊病历书写示例 主诉、现病史、既往史及其他： 主诉牙的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果； 主诉牙的诊断； 主诉牙的治疗意见。 前后一致、符合逻辑——水平的表现、质量的保