中医医疗文书的书写.ppt

中药饮片的用量原则上不应超出药典的常规用法剂量。 中药饮片使用剂量超过药典剂量的“有毒中药”，或妊妇使用“慎用”“禁用”药物，或使用配伍禁忌中药时，医师须在该味中药后双签名。 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等。 处方示例 金银花（后下）15g 连翘15g 牛蒡子10g 桔梗10g 苦杏仁15g 淡豆豉10g 荆芥15g 薄荷（后下）15g 淡竹叶10g 芦根10g 甘草 6g 2剂 水煎服，两日一剂，一次200ml，一日三次 人参10g 紫苏叶10g 葛根10g 姜半夏10g 前胡10g 炒枳壳10g 茯苓10g 桔梗10g 木香6g 炙甘草6g 陈皮10g 生姜7片 大枣10g 1剂 水煎服，两日一剂，一次200ml，一日三次 桃仁10g 红花10g 当归10g 生地黄10g 川芎6g 赤芍6g 桔梗6g 川牛膝10g 柴胡5g 枳壳6g 甘草6g 2剂 水煎服，两日一剂，一次200ml，一日三次 （三）后记部分 ： 各项应填写清晰、完整，不得缺项。 医师开具处方后应签全名，以示负责。 药剂人员调配、审核、发药后，亦应签全名，以示负责。 处方开具的有关规定 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。 病历中应当留存下列材料复印件：　　（一）二级以上医院开具的诊断证明；　　（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；　　（三）为患者代办人员身份证明文件。 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。　　第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。　　第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 处方的调剂 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：　　（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；　　（二）处方用药与临床诊断的相符性；　　（三）剂量、用法的正确性；　　（四）选用剂型与给药途径的合理性；　　（五）是否有重复给药现象；　　（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；　　（七）其它用药不适宜情况。 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒