(医院评审20140305)病历书写与质量管理(杨建南)要点.ppt

住院管理 二级及以上手术的审批:手术可能致残/畸;有严重内科合并症;新手术监管期;非计划再次手术;特殊人群由院长审批(高干、外籍人士、纠纷) 诊断是否明确 手术指征与反指征、绝对/相对禁忌症；手术预期效果 术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗法（有效、安全、经济的原则） 麻醉方式的选择 输血否，准备情况如何 围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等 住院管理 术前分级讨论：小组、小科、大科、多科 手术病例须完成各项准备、病历书写、检验检查，主刀医师亲自查看病人，麻醉医师术前访视，高值耗材选择使用、手术与麻醉知情同意书完整 术后病情观察、特殊治疗项目处置与交代及时 手术记录与术后病程记录及时完成 疑难病例与死亡病例讨论记录要求 参加人员不能写成“全体医师”等 科主任必须参加，并记录其意见 应记录所汇报的病史，不可书写为”详见死亡记录” 必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人小结意见不能替代科室讨论综合意见 必须有主持人审签 输血记录书写要求 书写“输血记录”抬头，记录： 输血指征(科室医疗小组讨论是否输血的意见等) 输血经过（输血种类、血型与用量及输血时间，最好写明血袋号） 输血过程观察（输血中和输血后有无不良反应、不良反应回单是否已经返回血库等） 输血后评价（输血后患者症状、体征的改善、复查血常规等） 输血治疗后的病程记录应有输注效果评价的描述（输血后复查血常规的结果等） 输血记录书写要求 手术输血：手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中，出入血量完整一致；输血量与发血量一致 输血病历书写重点：输血同意书、用血前评估、输血后评价和输血记录 2011年9月25日15:30 输 血 记 录 患者今晨再次解黑便，量约200g，无呕血，仍感头昏乏力，查体：BP80/50mmHg，HR110次/分，结膜苍白，复查血常规示Hb50g/L,考虑患者消化道出血暂未停止，目前重度贫血、失血性休克，××副主任医师带领医疗小组讨论后，为进一步纠正贫血和休克，决定给予患者输血治疗。今日11:20至15:15给予A型红细胞悬液3u静脉输注，血袋号：×××× 。输血后患者感头昏有好转，查体：BP85/60mmHg，HR100次/分。输血后再次复查血常规。患者在输血过程中及输血后无发热等输血不良反应。不良反应回单已经返回血库。 医师 ××× * 疑难病例讨论记录 对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论 主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容： 时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人 病史摘要 讨论内容 总结意见 …… 疑难病例讨论记录 注意 讨论目的（诊断/治疗方案） 与讨论内容的一致性问题 《疑难病例讨论记录本》一般每年至少应讨论几例？ 手术审批权限 特殊手术 需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨…… 高干、名人…… …… 术前小结 患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，所有手术病例均需书写 简要病情 术前诊断 手术指征与禁忌症 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式 注意事项 记录手术者术前查看患者相关情况等 术前讨论 病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术 副主任以上医师主持 术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》 内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方式选择、可能出现的意外及防范措施及预案；预期效果评价、有无替代疗法、风险评估、术前准备情况、是否使用高价值医疗耗材、预防用抗菌药物情况、是否备血、总结意见等 术前讨论能否代替术前小结？ 与手术相关病历的书写要求 手术前 术前一天：主管医师查看病人的病程记录 术前一天：第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结（所有手术病例必须书写） 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名 按规定应有的审批或授权记录 手术风险评估表（术中、术后） 与手术相关病历的书写要求 手术中 麻醉记录单 手术安全核查记录 手术清点记录 与手术相关病历的书写要求 手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 麻醉术后访视记录 术后首次病程由参加手术的医师在术后 ？ 完成 术后