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医疗保险知识培训 满洲里市南区医院 王桂荣 铁路医疗保险知识 职工基本医疗保险知识 家属医疗保险知识须知 工伤保险 离休干部 一、铁路职工基本医疗保险知识 1、门诊 ——核卡（要求处方名与医疗卡必须一致） 大型器械检查：CT 、核磁、彩超等门诊检查部分项目可以报60%，个人负担40%，以上检查每次仅限1个部位，进行彩超检查每次不超过2个部位。但要求阳性率，全年的阳性率须在65%以上。 处方：一张门诊处方以治疗一种疾病为主，最多不超过两种疾病和四种药品。 量：急性病3—5天量，一般慢性病7——10天量，心脑血管病、糖尿病、脑动脉硬化等最多可开一月量。 2、铁路职工住院管理： 1）、住院起付标准： 哈尔滨地区三级医院720元，二级医院480元，一级医院240元，社区卫生服务中心200元（齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯、海拉尔地区按所属地市标准执行）。 一年多次住院的，起付标准依次降低20%，最多降低2次。年内住院3次以上的，起付标准与第三次同。 2）、起付标准以上——5000元 职工承担10% 退休、 退职人员7% 5000——10000元 12% 9% 10000——7万 14% 11% 7--10万 （大额医疗费用补助保险） 10% 10——18万 5% 铁路职工住院管理： 3）、因病情需要住监护病房的，必须严格掌握适应症，，并经科主任同意，病情缓解后及时转入普通病房。 4）、部分报销的诊疗项目和药品以及自费药品、诊疗项目，应征得参保职工本人或家属签字同意。 5）、涉及的一次性医用材料，应使用国产普及型，凡超出标准的费用，不予报销。 铁路职工出院管理 原则上不允许带药。如确需带药，只能带与病情有关的药品，且需经本院医保部门审批，一般药量控制在一周内，特殊情况不超过2周，不得重复开药，如超剂量、超范围带药，超出药费个人、医院各承担50%。未经审批发生的带药药费，医疗保险部门不予支付。 铁路职工急诊就医管理: 参保职工因急诊急救在定点医院急诊科抢救，只允许做与本次急诊疾病相关的检查，处方限量不超过3日量，因病情危重不宜搬动且需住院者，可在急诊观察室抢救治疗。对留观病人的医疗管理与费用与住院病人同。病情稳定后应及时转入专科诊治，转入他科后视为一次住院。 转院就诊须知 1）、参保职工可在哈尔滨铁路局医疗保险办公室确定的定点医疗机构范围内，凭医疗保险证、卡到任意一所定点医疗机构就医。 2）、到非定点医院诊治，必须具备条件：经多次检查不能确诊的疑难病；因病情需要必须转院抢救的患者；我院不能进行的检查或治疗项目等。 3）、开转院医生不可在转院证上为患者指定医院 程序：科主任写转院申请——甲会（审批签字）——主管院长签字——海医保办审批——指定医院——出院带齐相关材料于每月15至20日去医保办报销。 4）、转院期限最长为1月，超出者到医保办办理延期手续。否则超出费用不予报销。 5）、转诊、转院发生的费用，其起付标准及个人承担比例均提高30% 铁路职工慢性病须知 种类：肾病透析，肾移植术后抗排异检查治疗，恶性肿瘤放化疗，重症心脏病、心脏瓣膜病，高血压合并症，肺心病，肝硬化，脑梗，脑出血，糖尿病合并并发症，再障等12种慢性病门诊治疗，由统筹基金承担部分费用（办法另行制定） 铁路职工急诊外院就医： 参保职工在沿线、出差、探亲期间患急性病（心梗、脑梗、急性化脓性阑尾炎、急性胰腺炎等）需住院的，如能到定点医院就医，可直接报销，费用网上清算。如不能到定点医院，可到就近的公立医疗机构就医。但需在3个工作日内到医保机构备案，医疗费用凭有关材料到医保部门报销。如需转院，原则转回本市，如因病情不能转回本市的，需马上通知医保部门，征得同意，并于一周内补办转院审批手续。急诊外院就医报销比例按转院算。 二、家属医疗保险知识须知 范畴：父母、子女、养父母、养子女、妻、祖父母、孙子女，不包括岳父母、公婆。 调转、迁移、辞职、死亡、子女长大（超过18岁）不享受报销： 住院由补充医疗保险基金按50%给予补助. 超过最高陪付额以上---7万 个人承担15%; 7万---10万(含10万)个人承担10%; 10万__18万(不含18万)个人