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抗菌药物的合理应用 广州军区武汉总医院 辛华雯 我国抗菌药物使用现状 1.抗菌药物临床应用品种多 我国已上市抗菌药物共计1800余个品种。 美国仅批准6种喹诺酮类药物上市，我国为20余种，其中多数在美国和欧洲被严重风险警示。 2.使用率高 三级医院：70% 二级医院：80% 一级医院：90% Ⅰ类切口：96.9% 英国：22%,美国：20% 3.使用强度大 DDDs80 4.用药水平低，药物应用结构和用药方法不合理 抗菌药物不合理使用的危害 我国细菌耐药趋势 2010年全国细菌耐药监测网显示： 抗菌药物临床疗效降低 青霉素、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20%。 头孢菌素类抗菌活性与上市初比较降低了20-80%，三代头孢降低了40%以上，在世界范围罕见。 喹诺酮类：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30%-40%。 有关文件 《抗菌药物临床应用指导原则》 2004年8月颁布 卫医发〔2004〕285号 有关文件 卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 有关文件 卫生部要求 抗菌药物使用率 抗菌药物临床应用专项整治活动成效 1.医疗机构抗菌药物临床应用管理制度不断完善。 医疗机构普遍建立了比较完善的抗菌药物临床应用管理制度，落实“院长是第一责任人”要求，层层落实工作目标；加强相关学科建设，完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；建立抗菌药物动态监测和预警机制。 抗菌药物临床应用专项整治活动成效 2. 医务人员用药行为进一步规范，抗菌药物合理应用水平不断提高 门诊、住院患者抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低，微生物送检率逐步提高；清洁切口手术预防使用抗菌药物比例下降明显，品种选择、用药时机和疗程合理率明显提高，一代头孢菌素使用比例明显上升，三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降。医务人员抗菌药物使用行为进一步规范。 抗菌药物临床应用专项整治活动成效 3.医药费用不合理增长得到了一定控制 2011年上半年，公立医院门诊药费同比下降0.5%，人均住院费用同比下降0.1%，住院药费同比下降2.1%，公立医院医药费用不合理增长控制初见成效。 抗菌药物、致病原与机体相互关系 主要内容 抗菌药物的分类 抗菌药物的分类 1.β-内酰胺类 2.氨基糖苷类 3.四环素类 4.大环内酯类 5.氯霉素类 6.糖肽类 7.林可霉素类 抗菌药物品种的合理选择 经验用药（≠随意用药） 各种头孢菌素的抗菌谱比较 各代头孢菌素抗菌活性比较 第三代头孢菌素比较  骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物 经验用药（≠随意用药） 严重感染（败血症 等）： 降阶梯治疗，先选择强烈、广谱、有效的抗菌药物。 根据药敏结果选药 尽早留取标本，查明感染病原。 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 广谱：改用窄谱、敏感的药 了解细菌耐药情况 嗜麦芽窄食单胞菌在全国检出率较高，可能跟碳青霉烯类使用较多有关，需要引起警惕。 常见阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌）对氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星） 呈现高耐药率（30%-70%），38号文件特别提出对该类药物临床使用指导意见。 不同抗菌药物对不同致病菌耐药率相差较大，因此临床药敏检测及药物选择非常重要。 《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》 卫办医政发（2009）38号 氟喹诺酮类药物的临床应用 采取干预措施 品种更换 品种更换 某医院外科治疗一胆囊炎患者，7天使用了5种抗菌药，有的仅用一天就换药。 抗菌药物的联合应用指征 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。 抗菌药物错误联用 两者有相同毒性， 两者抗菌谱等同， 两者作用于细菌同一靶位。 PK/PD理论与抗菌药物的合理应用 PK/PD 根据PK/PD特点选药 Cmax/MIC依赖型： Cmax/MIC