动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理–讲座.ppt

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的围手术期处理 河北医科大学第二医院神经外科 胡福广 一、对aSAH的认识二、aSAH的术前处理三、aSAH的术中脑保护四、aSAH的术后处理 一、对aSAH的认识 年龄：40—60岁为发病高峰，发病率随年龄增长而升高，女性发病率为男性1.6倍。 诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数 患者无明显诱因。 CT检查：明确诊断SAH。 病因—高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危险因素。 世界卫生组织SAH发病率报告，经年龄校正 中国20/10万/年，芬兰22.5/10万/年，不同国家相差近10倍。 美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均有关系。 SAH发病率在20世纪70-80年代有所下降，现在下降趋势还在持续。 Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Stroke. 2009;40:994–1025. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. 1989;20:718–724. 二、aSAH的术前处理 控制血压：血压升高是再出血的危险因素，适当应用降压药，使收缩压﹤150mmHg。 镇痛、镇静、润肠药物，安静卧床。 预防再出血：抗纤维蛋白溶解疗法的应用。 预防癫痫发作：常规应用抗癫痫药 预防血管痉挛。及早转送 Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variationsaccording to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg.2003;99:810–817. aSAH再出血问题 为患者预后差的最主要原因，死亡率70% 未经治疗患者，发病24h内再出血风险3-4%，多在2-12h 此后第一个月，每天1-2% 3月后，3%/年。 Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 –1180. 抗纤溶 目的：推迟动脉瘤破口处血块溶解，使破口获得时间修复，防止早期再出血。 机制： 凝血系统， 纤维蛋白原————纤维蛋白，形成血块。 纤溶系统，纤溶酶原——————纤溶酶，溶解纤维蛋白。 抗纤溶治疗 方法： 6-氨基己酸，抑制纤溶酶原活化素，同时对纤溶酶有轻度抑制作用。用量6-12g/d，持续到术日。 氨甲环酸，机制同前，抗纤溶强度较前者大8-20倍，用量可达6g/d。 抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗死等。 248例aSAH统计分析 再出血 p 抗纤溶治疗 73 2.7% 非抗纤溶治疗 175 11.4% 0.019 其他 治疗组除深静脉血栓增加外，其余并发症无区别。 stroke 2008;39:2617-2621 抗痉挛 预防脑血管痉挛：在aSAH后4-12d ,发生率为30-70%,其中20-30%患者出现脑缺血症状. 用药原则:早期、足量、全程。 药物选择 尼莫地平注射液（尼莫同、尼立苏） 钙离子拮抗剂 出血后使用，术后7d。口服14d。 2-3滴/分钟；或5ml/h. -----推荐疗程21d 盐酸法舒地尔 30mg/次， 3/日。 Rho激酶抑制剂，术后使用。 -----推荐疗程14d 抗癫痫 尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处 目前，人们的主流观点支持应用 方法：丙戊酸钠 0.4g/次，3/日 或苯妥因纳0.2g/次，3/日 中华医学杂志 2006；5（12）1189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60 aSAH与癫痫 20%以上患者伴有癫痫，常发生于24h内。 多见于合并脑出血、高血压及MCA、AComA处动脉瘤患者。 Seizures a