深部真菌感染的高危因素的探讨及诊治对策.ppt

;前 言;真菌作为重要的院内病原菌，尤其在ICU内急剧的发展，已经对危重病医学产生了重大的影响。 近年，在ICU中非中性粒细胞减少的患者，真菌感染一直显著上升。 ;真菌与霉菌的概念; 真菌是院内感染常见微生物; 美国国立院内感染检测;念珠菌属在医院血行感染的发病率位于第4位,有25-50%发生在ICU,增加速度最快的(124%)发生于外科病人. ; 124% increase;欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计; ICU中系统性真菌感染明显增加;死亡率;死亡率;住院天数;花 费; 真菌分类：(导致人类发病) 根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类。 浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发和指甲。 深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深 部组织和内脏器官， 在一定条 件下可播散引起全身感染。;真菌分类：(导致人类发病);按病原菌生长形态特性分类 ;按病原菌生长形态特性分类 ; 流行病学;流行病学;SICU医护人员手携带念珠菌调查 Rangel-Frausto/NEMIS.CID 1999;29:253;真菌感染的发病机理;1.菌体方面： 如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。甘露糖也是一种重要的免疫刺激成份,与LPS比较可以产生较少的效力和诱导抗炎性因子,导致较低的炎症介质的释放. ;新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。 皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。 ;2.机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等。 3.过敏反应也为另一发病因素，多数真菌病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现。 ;发病机制;爆发性感染—— 有水平传播的可能性。 多在实施TPN的ICU。 手传播是一种重要途径，;危险因素; 在???通ICU病房中念珠菌属所造成的系统性真菌感染占90% 在肿瘤病房中曲菌和结合菌纲则相应占优势。 ;美国器官移植真菌感染率;器官移植的受体统计资料表明: 除念珠菌外,其他真菌占37%,其死亡率为43%,曲菌感染的死亡率是67%.上升为重要的致死原因. 移植后由56%的真菌感染发生在3个月后,有30%的真菌感染发生在1年后. . ;在肿瘤病人和器官移植受体中真菌感染已经成为感染相关死亡的主要原因, 主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染数量在增加, 不幸的是,这些问题并没有随着脂质体二性霉素B 出现而解决,深部真菌感染的死亡率仍在大约60-95%. ;二、免疫抑制性疾病： 中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、 HIV（+）、 ;中性粒细胞减少症： 中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素， 中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分。 中性粒细胞减少合并播散性念珠菌感染的白血病患者，血培养呈阳性结果可能达到50%。 ;在中性粒细胞减少并需要静脉营养支持的病人中,大约有60%发生真菌感染。 ;AIDS患者在抗病毒治疗的同时真菌感染的发病率是20-25%。 在许多发展中国家,隐球菌性脑膜炎是仅次于结核病之后第二大最常见的感染. ;AIDS患者主要感染的真菌： 85-90% 念珠菌， 10-15% 隐球菌， 1-6% 曲霉菌。 ;三、长期使用广谱抗生素： 导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。 导致宿主粒细胞吞噬功能下降 已证实98-100%的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素。 ;抗生素使用≥7天 联合使用三种或三种以上抗生素。 ;住在ICU的病人,使用抗生素后平均13.5天—泌尿系统发生光滑念珠菌感染。 ;四、体内留置导管： 中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。;放置导管： 破坏皮肤屏障的保护作用； 损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会。 营养液输入会促进念珠菌生长。 几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起。 J;日本福大医院127例真菌血症;五、创伤、烧伤、腹部