压疮分期和护理要点.ppt

压疮分期及护理要点 肖胜楠  分期： 一期：淤血红润期。次期为压疮初期。局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。次期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除病因，则可阻止压疮的发展。 二期：炎性侵润期。红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿为变薄，看出现水泡，此时极易破溃。破溃后，可显露出潮湿红润的疮面。次期如不才取积极措施，压疮则继续发展。次期病人有痛感。 三期：浅度溃疡期。表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。 四期：坏死溃疡期。为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感觉可向周边及深部扩展，可深大骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症，造成全身感染。 压疮高危病人的评估 1 中枢神经损伤：昏迷、中风、脑部损伤、脊髓损伤 2 免疫力低下：肿瘤终末期、低蛋白血症、化学药物治疗、放射线治 疗、感染 3 新陈代谢疾病：糖尿病、肾病、甲状腺机能问题、通风 4 行为受限：长期卧床、制动 5 血液动力学：血液循环不良的动静脉疾病、心血管疾病 Braden量表 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受损 非常受损 轻微受损 无受损 湿度 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动方式 卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 活动能力 完全不自主 非常受限 轻微受限 不受限 营养 非常缺乏 可能缺乏 充足 营养丰富 摩擦力和剪力 有问题 潜在的问题 无明显问题 护理措施 预防及一级压疮护理措施： 1 定期评估 2 保持皮肤清洁，避免皮肤过于干燥 3 保持皮肤好的血液循环，改进组织缺氧状态 4 防止或减少失禁对皮肤周围的侵渍 5 使用减压用具或用品 6 坐位时避免上身太高高于30° 7 定时翻身，采用侧身30°斜角，避免骶尾骨受压 8 鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点 9 对于营养缺乏的患者，采取适当的营养支持 二级压疮的护理措施： 1 水泡的处理：使用透明膜覆盖后用1ml注射器抽吸积液、无菌刀片沿积液下缘切开引流 2 选用适当的敷料：水胶体、透明膜、利凡诺湿敷 3 碘伏消毒+烤灯 三级及以上压疮护理措施 1 伤口清创+换药 2请会诊