10月份ppt要点.ppt

十月份护理查房 心内二 储芳 * 仁心仁术，博学博爱 ●病史汇报 ●体格检查 ●病程回顾 ●护理诊断 ●护理目标 ●护理措施 ●健康教育 ? * 主要内容 一般情况 姓名：孙某某 性别：男 年龄：65岁 床号：30 住院号：299845 入院时间：2016.9.21 * 病史汇报 现病史 ●主诉因“反复胸闷5年余，再发加重伴气喘2天”入院。 ●患者5年前开始，常于活动后出现胸闷，位于心前区，持续数小时不等。 ●病程中伴乏力，偶有咳嗽，咳少量黄黏痰，饮食、睡眠欠佳，少尿，大便不调。 ●生活自理能力评分:60分 , 跌倒评分:13分, 压疮评分:22分 * 病史汇报 * 病史汇报 既往史 ●高血压病史10余年，最高达180/110mmHg ●慢性阻塞性肺疾病多年 ●慢性胃炎病史 ●脑出血病史 入院诊断： ●中医诊断：胸痹/痰热中阻证 中医辨证：患者饮食不节，脾失健运，无力运化水湿, 痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷、心慌；脾 主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故乏力。 四诊合参，本病属中医“胸痹”范畴，证 属“痰热中阻证”。 ●西医诊断：冠心病（陈旧性前壁心肌梗死、房颤、心 功能III-IV级） 高血压病（3级，很高危） 慢性胃炎 慢性阻塞性肺疾病 脑出血后遗症期 * 病史汇报 * 体格检查 * 病程回顾 9.21 入院后根据病情予医嘱予一级护理，病重，记24小时出入量，吸氧。 9.22 患者诉心慌胸闷，咳嗽咳痰，活动后气喘，双下肢轻度凹陷性水肿，小便少，遵医嘱使用利尿剂静推后小便增多。 9.23 患者诉心慌胸闷稍有缓解，饮食、睡眠差，小便正常。中医予清热化痰，养心安神之汤剂。药物如下：茯苓10g 白术10g 山药10g 木香6g 炒枳壳6g 瓜蒌皮10g 猪苓10g 炒谷芽15g 炒麦芽15g 陈皮6g 法半夏9g 蒲公英10g 佛手10g 醋延胡索10g 水煎服：一日一剂，2次分服。 9.29 患者诉心慌胸闷症状较前缓解，双下肢水肿消失，饮食睡眠可，二便正常。 * 病程回顾 病程回顾 10.8 患者诉仍有心慌胸闷,夜间阵发性呼吸困难，查体：BP：146/56mmHg,患者心衰症状明显,停托拉塞米5mg口服,继予托拉塞米20mg静推以加强利尿,改善心衰,并予以血浆100ml输注后予呋塞米20mg静推。中医予清热化痰,利水渗湿之剂。药物如下：茯苓10g 白术10g 山药10g 木香6g 炒枳壳6g 瓜蒌皮10g 猪苓10g 炒谷芽15g 炒麦芽15g 陈皮6g 法半夏9g 蒲公英10g 竹茹10g 薏苡仁15g 黄苓10g 水煎服：一日一剂，2次分服。 10.10 患者诉心慌胸闷有所好转，无明显夜间阵发性呼吸 困难，治疗上继予以降压、抗血小板、调脂、抗动脉硬 化、稳定斑块对症处理。继续观察。 * 护理诊断 ●胸部闷窒——痰浊痹阻、胸阳不振。与心肌缺血 缺氧有关。 ●神疲乏力——气阴两虚,阳气亏损。与心肌氧的供 需失调有关。 ●夜寐不安——心神失宁，与气血不足有关。 ●情志异常：焦虑——与频发心慌胸闷，忧虑预后 有关。? ●尿少肢肿——心肾阳虚,血瘀水停。与心功能不全 导致的水钠潴留有关。 ●潜在并发症：急性心肌梗死、急性心力衰竭、心 律失常、猝死 * 护理目标 ●患者主诉心慌胸闷的症状减轻或消失。 ●患者主诉活动耐力增强，活动后不适减轻或无不适。 ●睡眠改善，睡眠质量提高。 ●对疾病预后的焦虑减轻，能积极配合治疗。 ●小便量增至正常量，双下肢水肿减轻或消失。 ●病程中不发生任何并发症。 * 护理措施 ●胸部闷窒——痰浊痹阻、胸阳不振。与心肌缺血缺