围手术期急性心肌梗死.ppt

围手术期心肌梗死   引 言 随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。 围术期冠心病急性发作具有突发性、隐蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠纷的最大起源点。   一. 急性心肌梗死 二.围手术期急性心肌梗死 三.心肌梗死的并发症 四. 围手术期急性心肌梗死预防? 一、急性心肌梗死 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 危险因素：1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60岁以后。3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病则死亡率提高2—5倍。5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、酒精可造成血内甘油三脂升高。6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的2—8倍。7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。 危险因素：??? 8、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。??? 9、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿作用。??? 10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒1两就可加重心脏病变。??? 11、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布多，心肌相对缺血。??? 12、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对供血不足。 诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。 心电图 2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐的标准（强调动态观察）： 心肌酶学 CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰，升高幅度大，3-4天恢复正常。 cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，7-10天恢复正常。 cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰，10-14天恢复正常。  二、围手术期与急性心肌梗死定义 围手术期急性心肌梗死是指：在有/无冠状动脉明显狭窄的基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的一系列表现。 ?  二、围手术期与急性心肌梗死 流 行 病 学●围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。●术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例3-10%，心源性死亡1-5%。●近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例10-15％，心源性死亡＞5%。● 6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为５％． ●3到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为16%.●3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达64.1%．●围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%（《危重病医学》教材上为36-70%）．?  二、围手术期与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死原因即氧供与氧需失衡. 氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力)? 二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧供下降１、冠状动脉血流量下降●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注量下降。２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放因素。 ●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。 三、心肌梗死的并发症 1.心脏破裂 常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解