11 湿温(修)要点.ppt

2、沿革　1.首载湿温病名者：《难经·五十八难》 “伤寒有五，有伤寒，有中风，有湿温，有热病，有温病” 　2.宋代朱肱在《伤寒类证活人书》中提出：湿湿当用“白虎加苍术汤主之”。　　　3.清代，薛生白撰写了论述第一部湿温病的专著《湿热病篇》。 　　　　 病因病机 一、病因发病 （一）病因：湿热病邪 （二）发病条件： 天暑下逼，地湿上腾 脾胃易伤运化失司，内湿停聚。 叶天士：“外邪入里，里湿为合” 二、病机演变　 关于“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴” 中气：中焦脾胃阳气；阳明：阳明胃；太阴：太阴脾　 　 指素体中阳比较旺盛的人，邪入中焦易从热化而病变偏于阳明胃，发为热重湿轻；素体中焦阳气较为虚弱的人，则侵入的病邪易从湿化而病变偏于太阴脾，发为湿重热轻。若中阳之盛衰无明显偏颇，则大多发为湿热并重之证。 二、鉴别诊断 1、暑温兼湿：暑温兼湿又称暑湿，与湿温均属湿与热相夹为患，且也发生于夏季。二者之鉴别可参暑温章。 2、疟疾：疟疾发病急骤，发热前伴寒战，热退时多汗，且寒热发有定时，往往呈周期性发作，外周及骨髓涂片可发现疟原虫。 3、湿阻：湿温和湿阻均可见于夏秋季节雨水较多之时，但湿阻为湿邪郁阻脾胃而引起，临床以脾胃运化功能失调为主证。虽然也可见到身重肢倦、脘腹胀满、饮食无味、中满不饥、便溏、苔腻等类似湿温的临床表现，但一般不发热，或仅有低热，更无卫气营血的演变过程。 4、阴虚发热：属内伤杂病。 辨证论治 一、辨治要点 （一） 辨证要点 1、辨湿热轻重：有湿重于热、湿热并重、热重于湿三种病理类型 2、辨病变部位：辨别邪在三焦的不同部位； 辨卫气营血浅深层次。 3、辨证候的虚实：有化燥伤阴者；有 湿伤阳气而致“湿胜阳微”者；有因出血过多而“气随血脱”等。 （二）治则治法 　　　　　　　　 湿重于热－祛湿为主兼以清热 　　　　　　　　 湿热并重－清热化湿并举 治则－祛湿清热　 热重于湿－清热为主辅以化湿 　　　　　　　　 湿热化燥－治同温热类温病 　　　　　　　　 余邪未净，脾胃虚弱－清解余邪，　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 健脾醒胃 　　　　　　　　 化燥伤阴－滋阴生津 　　　　　　　　 湿胜伤阳－温阳化湿 （三） 治疗禁忌 1、初起禁忌： 　　　1.禁汗 －汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不 欲言。 三禁 　2.禁下 －下之则洞泄。 　　　3.禁润 －润之则病深不解。 2、注意顾护脾胃：慎用苦寒及攻下之品　　　　　 二、常见证型诊治 （一）湿重于热 藿朴夏苓汤（《医原》）藿香－芳香化湿兼以宣透淡豆豉―加强宣表透邪之效杏仁－宣开肺气，气化则湿邪易化厚朴、半夏、蔻仁－燥湿化浊，疏利气机生苡仁、猪苓、赤苓、泽泻－淡渗利湿 三仁汤（《温病条辨》） 杏仁－宣开上焦肺气 白蔻仁、厚朴、半夏－芳香化浊、燥湿理气 生苡仁、滑石、通草－淡渗利湿 竹叶－轻清宣透郁热 2、邪阻膜原 【临床表现】寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足　　　　　沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，　　　　　脉缓。 辨证要点：寒甚热微、苔白厚腻浊或如积粉 【病机】 湿热秽浊郁闭膜原。 【治法】疏利透达膜原湿浊。 【方药】达原饮、雷氏宣透膜原法 达原饮： 槟、朴、草果、知、芍、芩、草。 雷氏宣透膜原法：上方去酸敛滋润之白芍、知母，加化湿泄浊之半夏、藿香。 达原饮（《温疫论》）槟榔、厚朴、草果－直达膜原，破戾气所结，除盘踞膜原之伏邪知母－滋阴清热白芍－敛阴和血黄芩－清燥热甘草－和中 雷氏宣透膜原法（《时病论》） 厚朴、槟榔、草果－辛烈温燥，直达膜原，开泄透达膜原湿浊 藿香、半夏－芳香理气，化湿除秽 黄芩－清湿中蕴热 甘草－和中 生姜－为引，和胃降逆、宣通气机，以利湿浊透化。 3、湿困中焦 【临床表现】身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口　　　　　　不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。 【病机】湿困脾运，气机郁阻。 【治法】燥湿化浊。 【方药】雷氏芳香化浊法（《时病论》） 藿香、佩兰－芳化湿浊 陈皮、半夏、厚朴、大腹皮－燥湿理气和中 鲜荷叶－透热升清化浊 4、湿阻肠道，传导失司 【临床表现】少腹硬满，大便不通，神识如蒙，苔垢腻。 辨证要点：少腹硬满、便秘、神蒙、苔垢。 【病机】湿热浊邪郁结肠道，气机痹阻，传导失司。 【治法】宣通气机，清化湿浊。 【