第1节心力衰竭的临床用药2012.ppt

CHF的病因  心肌病：如心肌炎、扩张型心肌病，广泛前壁心肌梗死等； 高血压、瓣膜病变、肥厚型心肌病、肺动脉高压或缩窄性心包炎等引起心室负荷过重及心室舒张充盈受限。 按美国纽约心脏病学会的分级，将心功能分为四级 Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限，一般体力活动无症状。 Ⅱ级：患者有心脏病，体力活动轻度受限，但休息时无症状，日常体力活动可引起疲劳或呼吸困难。 Ⅲ级：患者有心力衰竭，体力活动明显受限，但休息时无症状。体力活动低于正常时可引起疲劳或呼吸困难。 Ⅳ级：患者有心力衰竭，任何体力活动均引起疲劳，休息时亦有症状。任何体力活动时症状均加重。 CHF药物治疗的演变 强心苷， 20世纪20年代 合用噻嗪类利尿药， 20世纪50年代 血管扩张药， 20世纪70年代 β受体激动药、PDEI， 20世纪70年代末 ACEI， 20世纪80年代 β受体阻断药 功能变化： 收缩性减弱 心率加快 前后负荷及心肌耗氧量增加 心脏收缩和舒张功能障碍 结构变化： 心肌细胞凋亡 ECM各种成分增多 心肌肥厚与重构 神经内分泌变化 交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活： 血管收缩、心肌肥厚等 精氨酸加压素(AVP)增多：血管收缩 内皮素(ET)增多 肿瘤坏死因子(TNF)增多 其他：心房钠尿肽(ANF)增加、一氧化氮(NO)减少等 心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 -心肌β1受体下调：保护心脏免受过多的NA之害 -β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少/活性降低 -G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加:受体被磷酸化后再与一抑制蛋白(阻碍素)结合，从而与G蛋白脱偶联并减敏 心力衰竭 治疗CHF药物的分类 一、直接刺激心肌收缩而增加左心室的射血分数(LVEF)的正性肌力药 强心苷类：地高辛等 非苷类正性肌力药：米力农等 β受体激动药：多巴酚丁胺、扎莫特罗等 二、通过降低心室前后负荷而改善心力衰竭症状或增加LVEF的药物 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等 血管舒张药物：扩血管药：硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠等 钙通道阻滞药：氨氯地平等 三、通过影响心脏重塑而改善心力衰竭的临床症状及预后的药物 如神经内分泌拮抗药，包括ACEI：卡托普利等 AngⅡ受体拮抗药：氯沙坦等 β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等 醛固酮拮抗药：螺内酯 治疗CHF药物的分类 RAAS抑制药 ACEI：卡托普利等 AngⅡ受体拮抗药：氯沙坦等 醛固酮拮抗药：螺内酯 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等 β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等 强心苷类：地高辛等 其他治疗CHF的药物： （1）扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等 （2）钙通道阻滞药：氨氯地平等 （3）非苷类正性肌力药：米力农等 二、常用药物（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI） ACEI治疗CHF的一般作用： 证据确凿：ACEI是心衰治疗金标准 试验众多，结果一致，国内国外都有资料 疗效覆盖心力衰竭四大治疗目标、短期/长期治疗目标 显著降低死亡率 治疗效益覆盖 I、II、III、IV 级心功能异常的患者 短期奏效，长期有效，独立起效 显著降低心力衰竭发生率/心力衰竭恶化住院率 预防效益覆盖一级预防、二级预防 预防心肌初次损伤、再次损伤，减慢损伤进展过程 显优势横向比较，遇挑战成功守擂 ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的首选药物 ACEI 防治心力衰竭的效果 ACEI防止或逆转心肌肥厚作用： 防止或逆转动物或人因BP↑→心室肥厚 防止或逆转因结扎主A所致大鼠心室肥厚。所用剂量不↓BP，提示此作用不是通过↓BP所引起，而是一种特异性地抗生长作用。 ACEI治疗心力衰竭：利尿剂合用 利尿剂可通过反应性高肾素血症刺激Ang Ⅱ的生成，ACEI 减少Ang Ⅱ形成 ACEI 有引起高钾血症危险，利尿剂促进排钾 ACEI 能增强利尿剂的钠利尿作用 加用利尿剂能减少ACEI 剂量 大型临床试验中，ACEI 均和利尿剂(及地高辛等)合用 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 常用药物：氯沙坦、缬沙坦 疗效与ACEI相似，可降低CHF病人的死亡率和复发率, 无激肽系统影响，不引起刺激性咳嗽。 致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。 螺内酯（spironolacton） 排钠保钾，减少血容量； 减少成纤维细胞增生，减少胶