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产前出血的诊断和处理 佛山市妇幼保健院 索冬梅 产前出血约占全部妊娠道的3％。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。 一、前置胎盘 （一）分类 正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈内口，但未覆盖为低置胎盘。 （二）剖宫产史，子宫器操作史，多产，高龄，吸烟，多台妊娠，发生前置胎盘的机会增多 （三）临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不???，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反复出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可制止临产才发生出血 （四）诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。辅助诊断方法B型超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97％。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需要重复B型超声检查。 （五）处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的主要死亡原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗量可减少早产引起的围生儿死亡，但可能有因反复出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。 二、不典型胎盘早剥的早期诊断及漏诊的原因 1、典型胎盘早剥的诱因常是血管病变（妊高症）和机械性因素，症状不典型胎盘早剥常无明确的诱因，是造成漏诊或是误诊的重要原因，诱因不明确是指缺乏妊高症，外伤等明显诱因，但不容忽视的一个诱因是催产素等方法的引产或催产，催产素使用不当是引发症状不典型胎盘早剥常见原因。 2、症状不典型胎盘早剥和临床表现：对无原因的早产，当抑制宫缩无效时或症状逐渐加重明显或有轻度胎心率和胎心监护改变特别是基线变异差时。应考虑到有早剥的可能，当产程中胎心监护异常（胎心率过高或过低）或是产程进展快都应警惕胎盘早剥的可能。 3、胎盘附着于子宫后壁：由于前壁胎盘时，胎盘早剥后胎盘后积血的刺激，可表现明显的腹痛，尤其是剥离部位的疼痛；而附着于后壁的早剥，腹部体征不明显，可能仅表现为腰痛或深部胎盘内持续疼痛，此种情况最易被忽视。 4、胎盘剥离面积1/3病例中，由于胎盘剥离面积小相应阴道流血少，附着前壁的多变现为腹部局部压痛，附着后壁的多表现为腰骶部持续性疼痛，很容易和早产或临产宫缩混淆。 5、胎盘早剥的超声诊断： eq \o\ac(○,1)胎盘增厚，占31.3％， eq \o\ac(○,2)胎盘上缘或边缘血肿，占25％， eq \o\ac(○,3)胎盘后血肿，占18.8％， eq \o\ac(○,4)混合性包块，占12％， eq \o\ac(○,5)羊水中血凝块，占6.3％， eq \o\ac(○,6)胎盘后液性暗区，占6.3％。 6、如何提高胎盘早剥的早期诊断：产科工作中严格掌握应用催产素的适应和方法，避免不必要的产程干预。要重视产妇的主诉，仔细观察产程进展，B超动态监测，关键要注重临产表现和病因，特别是不典型的临产症状，结合Hb的下降，以提高胎盘早剥诊断率，减少对母婴的危害。 三、早剥与前置胎盘终止妊娠的时机和剖宫产切口的选择 1、胎盘早剥终止妊娠的时机：两者同为最多见的产前出血，病情有时都比较危机，但处理方法不同，胎盘早剥大多需迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，子宫才能收缩止血。有报道认为胎盘早剥发病后6小时内应结束分娩，胎儿尽早娩出，方能减少母子的严重并发症。 2、前置胎盘终止妊娠的时机：对前置胎盘出血的病人，若出血多或伴有失血性休克，随时有可能危机母子生命，此时不论孕周大小，均应立即终止妊娠。如出血不多、妊娠37周者，应采用期待疗法。正确估计出血量，对第一次出血即为中、重度出血者，要根据具体情况，如孕周、胎盘前置程度、孕妇贫血程度、抢救条件等具体分析，决定采取继续期待疗法还是终止妊娠。 3、产科手术切口一般分成子宫下段切口及子宫体部古典式切口，原则上应尽量避免切断胎盘，否则会增加孕妇和胎儿的失血量。 四、子宫卒中的产科处理特点 1、以腹痛为主要临床症状者