产后新生儿评价进展–李海冰.docVIP

产后新生儿评价进展 李海冰 刘志强 上海市第一妇婴保健院麻醉科 胎儿及新生儿评价对于那些能增加围产儿发病率和死亡率的疾病的诊断及治疗非常重要。能影响新生儿结局及生存率的因素包括：孕产期病发症、围产儿窒息、麻醉药及先天性畸形。产前监测主要用于决定适合的产科处理方案，而产后立刻评价的意义就在于能发现那些需要紧急复苏的严重窒息的新生儿。出生后的前几个小时是至关重要的，尤其是需要特殊监护及治疗或者在重症监护室的新生儿，这样的治疗措施可降低新生儿死亡率，尤其是早产儿，之后几天甚至几个月的进一步监测对于评价新生儿在较长时间内体格、神经系统及心理的发育水平有较好的预见作用。另外其中的一些监测方法可用于评价产科及麻醉学研究结果。 新生儿状况在产后必须立即作出评价，以决定是否进行新生儿复苏。1953年Virginia Apgar 提出了目前被广泛采用的评分系统，这种对新生儿产后即刻评价方法简单、重复性较强，人员培训简单。这种评分可清楚地确定需进行复苏的窒息儿，并能对几分钟后进展做出跟踪。Apgar 评分主要包括以下五种生命体征：心率、呼吸、肌张力、反射敏感性与皮肤颜色，每种体征给予一种数值，见图1。 A P G A R 外观（颜色） 心率 面部表情 活力 呼吸 评分 颜色 心率 反射性敏感 肌张力 呼吸 0 蓝，苍白 无 无反应 无力 无 1 躯干粉红， 末梢蓝 100次/分 哭声微弱 肢端有屈曲 慢，不规律 2 完全粉红 100次/分 咳嗽，喷嚏，哭 自主运动 良好呼吸 哭声响亮 图1 Apgar 评分主要包括5个方面体征，每项得分0，1和2分 Apgar 评分的评价 在Apgar 评分的5项指标中，心率与呼吸功效在评定新生儿窒息中是最重要的，皮肤颜色价值最低。已证明Apgar 评分对于呼吸窘迫综合征的发展、神经系统的异常及死亡具有预见性意义，它能快速确定新生儿是否需要紧急复苏，降低新生儿病率与死亡率。Apgar评分通常在生后1 min与5 min时测定，如果新生儿状况由于复苏措施的实施出现连续变化，在10 min与20 min时应重新评分。 Apgar 评分与复苏 根据1 min评分结果，新生儿可被分为与窒息程度及是否需要紧急复苏有关的三类，学者们发现新生儿Apgar 评分与出生后酸碱状况有很好的相关性：评分7分的新生儿正常或更多情况下为轻度呼吸性酸中毒；评分为4~6分的新生儿为中毒窒息，为伴有缓冲碱降低的呼吸性酸中毒；评分3分者通常为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。第三组往往经历了较长时间或较为严重的窒息。 新生儿脐动脉pH值7.15的敏感性为10.7%，特异性为98.7%，说明这种评分系统能较好地排除酸中毒，但不能预见低pH值。在他们的研究中，所有评分?4的氯氯氯pH值相对于硬膜外和全麻下出生的新生儿的低的原因。 全麻 剖宫产过程中使用低剂量卤化麻醉剂（氟烷、安氟醚、异氟醚）以支持笑气麻醉，并给予高流量氧并不会对酸碱状态与Apgar评分产生影响，但有报道当与腰麻与硬膜外麻醉作比较时，发现其会对NACS产生短暂性影响。这一点已被其他学者所证实。吸入镇痛药已开始用于分娩，并无任何不良行为效应。 在一项研究中，Roberts等 调查了择期剖宫产孕妇的病历，所调查的1601名孕妇中，371名采用全麻，286名采用硬膜外，231名采用腰麻，其余659名是腰硬联合麻醉。研究发现腰麻下剖宫产出生的新生儿最易发生酸血症，其次是全麻下的新生儿，而硬膜外麻醉下出生的新生儿酸血症的发生率最低。但其他的临床参数(如Apgar评分和对辅助呼吸的需要)显示区域麻醉下出生的新生儿比全麻下的生儿要好。然而，值得注意的是酸血症主要是由呼吸方面(80％)的原因引起的，但这并不增加新生儿的并发症。鉴于上述原因，美国目前绝大多数的择期剖宫产选择在区域麻醉下进行。 神经行为效应的意义 至于那些在神经行为测试中显示异常的新生儿健康状态及将来的发育情况，在此时，讨论这种测试的意义是恰当的。Tronick等研究了分娩时使用不同的镇痛药对正常新生儿的影响，并试图控制其他应激因素。包括局麻与区域麻醉，一些病例还合并小剂量的全身性用药。结果发现个组中差别很小，且为暂时性的，在10 d内影响逐渐消失。 目前还无证据表明母亲使用麻醉药所造成的短暂性神经行为抑制是否与延长的负效应有关。神经行为评价方法主要用于科研，并因其较麻烦可能可能还不能作为一种常规使用的临床筛查工具。目前神经行为测试主要用来评价新生儿，不能单独使用，还需结合病史、Apgar评分、体格检查、生化检查、放射学检查与神经学检查。