产房和母婴同室病房医院感染管理质量评价标准.docVIP

产房及母婴同室病房医院感染管理质量评价标准 科室： 年 月 日 实得分： 项 目 考 核 内 容 检查方法 扣分 扣分原因 组织管理 （10分） 1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。 3、根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录。 4、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录。 1、现场查看资料 2、提问医院感染控制基本知识 环境管理 （10分） 1、布局合理，符合功能流程，无菌区、清洁区、污染区各区域标识明确。设正常分娩室、隔离分娩室。 2、天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水，灯管等表面无灰尘。 3、设有流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。 4、拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。 5、动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗，并有记录。 6、每周进行一次彻底清洁消毒处理。 1、现场查看环境、布局、手卫生设施和管理记录 2、查看相关登记资料 标准预防 （10分） 1、工作人员穿工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等）。 2、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 观察3～5名医护人员标准预防措施执行情况 感染病例 监测 （20分） 1、发现医院感染病例及时填表报告院感办（24小时内），并登记。 2、出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现3例），应立即报告院感科、医务科，并及时组织调查和采取防控措施并做好调查的登记。 3、感染病例的诊断学检查、各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采。原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物。 4、医院感染漏报率＜10%。医院感染诊断符合率≥90%。 5、感染病例死亡原因分析并记录。 1、核查和漏报调查 2、查看医院感染病例报告登记 卫生学 监测 （20分） 1、使用中消毒剂监测:含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。 2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 现场测试消毒剂浓度、查看各项监测记录 医疗废物 管理 （10分） 1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》 2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送。 3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。 现场查看 消毒隔离 （20分） 1、进入产房的工作人员必须更换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；术中严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护；外出时需更换外出衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应≤5人）。 2、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。 3、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋。 4、每台手术结束后，产床或手术台均行终末消毒处理。 5、连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理后才能进行下一病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下一病人手术。 6、隔离产妇手术通知单上应注明特殊感染，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 7、可重复使用的新生儿复苏设施，每次使用后要进行清洗、消毒或灭菌。 8、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。 9、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 10、哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用；其中能消毒的用品应一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 11、一次性无菌物品在灭菌有效期内使用，不得重复使用。 12、遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 13、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。 14、严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。 15、母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。 16、消毒剂按