传染病学课间实习第3次课.docVIP

第三次课 一、实习目的 （一）熟悉各型肝炎的流行病学特点，发病机制和主要特色，治疗原则。肝功、肝癌生化检查。掌握各型肝炎临床特点，病原学特征，肝炎病毒标志的意义，诊断依据， （二）掌握腹泻鉴别诊断。掌握伤寒的临床表现，诊断依据，了解伤寒的流行病学特点，熟悉伤寒的发病机制，治疗原则。 （三）掌握菌痢的发病机制，临床表现与诊断依据，治疗方法，了解菌痢的流行病学特点，了解致贺菌属的特征。 （四）掌握霍乱的临床表现，诊断依据，治疗方法。了解霍乱弧菌的特征，熟悉霍乱流行病学特点，发病机制。 （五）掌握阿米巴病临床表现，诊断依据，治疗原则。熟悉阿米巴病发病机制。了解阿米巴病流行病学特点，溶组织内阿米巴的生活史。 （六）熟悉艾滋病主要表现。 二、实习内容 （一）淤胆型肝炎、重型肝炎、肝炎后肝硬化临床特点，治疗原则。 　　（二）甲、乙型等肝炎病毒血清标志意义，肝损害、肝癌的生化检查。 （三）腹泻的鉴别诊断，常见消化道传染病诊断、鉴别及治疗。 （四）病例讨论，艾滋病录像。 第一节 一 淤胆型肝炎 1 淤胆型肝炎又称胆汁淤积型肝炎。临床表现为完全梗阻性黄疸。本病系肝细胞性黄疸，主要机制是肝细胞合成胆汁酸成分失调，不能有效形成亲水性胆汁分子团，导致肝细胞分泌胆汁障碍，故应视为特殊类型的肝细胞性黄疸。5型肝炎病毒均可引起。 诊断主要依靠以下几点：a起病于急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，b完全梗阻性黄疸持续３周以上最重要。皮肤瘙痒(可能是由一种肝细胞合成的鸦片样物质，随胆汁排泄引起瘙痒)，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K1肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，c并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 2 鉴别肝内梗阻性黄疸：药物性肝内胆汁淤积（有用药史；无黄疸前期表现；有些药物过敏表现，皮疹，E↑；与用药相关；病毒指标阴性）、妊娠黄疸（于妊娠后期，总胆85.5μmmol/L以下；ALT正常或3～4倍升高；皮肤严重瘙痒，夜间尤重，分娩后2周消失）、原发性胆汁性肝硬化（抗线粒体抗体大都阳性）、先天性非溶血性黄疸Dubin-Johnson和Rotor综合症（时轻时重，持续黄疸，ALT、AKP正常，家族性） 鉴别肝外梗阻性黄疸：胰头癌，壶腹癌，胆管癌等，必需影像学检查。 3 淤胆型肝炎的治疗 黄疸较重，持续时间长，选用氢化泼尼松每日40～60mg口服或氟美松每日10～15mg溶于葡萄糖液内静脉滴注。泼尼松口服30mg/日，5天，如血清胆红素降40%以上，提示肝炎诊断。 试用思美泰，熊胆（为亲水性双羟胆汁酸，作为拮抗剂用于淤胆时的置换疗法），苦黄，茵陈等。瘙痒明显者可口服消胆胺（一种树脂，在小肠与胆盐结合，服用后胆汁酸水平降低，影响脂溶性维生素吸收）。 二 重型肝炎 1 重型肝炎诊断标准：(1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。(2)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。(3)慢性重型肝炎 其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10倍）。 为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向