目前还差的制度–流程–规范.doc

（二十五）放射治疗管理与持续改进 1.各级给类工作人员制度 2.各级各类工作人员技术能力标准 3.放射医师资格授权管理制度 4.讨论制定放疗计划的制度与程序（包括调整放疗计划的程序） 5.履行知情同意的制度（包括调整放疗计划的知情同意） 6.放射治疗定位精确与计量准确的相关程序 7.放射治疗后的随访制度 8.放射治疗操作规范与流程 9.放射治疗效果评价的规范与流程 10.疑难、重症病例讨论制度 11.放射治疗装置操作、维护维修、检测制度 12. 放射治疗机器使用操作指南、程序 13. 患者、工人放射防护制度 （二十三）营养管理与持续改进 1.各级各类人员岗位职责 2.营养医师定期查房制度、会诊制度 3.营养科值班、交班制度 4.食品卫生相关制度 5.医院感染管理制度 6.设备维护维修制度 7.工作人员考核制度 8.库房管理制度 9.食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序 10.食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序 11.住院患者各类膳食的适应症和膳食应用原则手册 12.膳食医嘱执行路径 ▲13.营养科与临床科室协调机制 14.出院时膳食营养指导制度 15.明确的质量与安全指标 (二十二)血液净化管理与持续改进 1.各级各类人员岗位职责 2.血液净化质量管理制度 3.血液透析治疗流程、技术规范、操作规程 4.血液透析患者接诊、登记制度 5.设备操作规范、设备维护制度 6.紧急意外情况处理预案 7.常见并发症紧急处理流程 （二十一）介入诊疗管理与持续改进 1.介入诊疗各级各类人员岗位职责 2.介入诊疗应急预案与工作流程 3.设备使用管理相关制度、维护维修制度 4.介入诊疗技术实施细则文件与管理流程 5.介入诊疗医师资质授权管理制度与流程 6.介入诊疗履行知情同意制度 7.介入诊疗工作制度 8.导管室管理制度 9.介入诊疗技术操作常规 10.介入室消毒隔离制度 11.介入诊疗器材购入、使用登记制度 12.一次性介入诊疗器材使用流程 13.放射诊疗和放射防护管理制度 （十九）输血管理与持续改进 1.输血相关文件（法律、法国、规范、制度） 2.各级各类人员岗位职责 3.临床输血管理实施细则和考核办法 4.输血不良反应处理规范 5.应急用血预案 6.用血申请流程，用血流程，输血管理流程 7.采集血标本流程 8.血液库存量的管理要求 9特殊用血的应急协调机制 10.输血适应症管理规定 11.有合理用血评价结果用于医师考核和用血权限的认定的规定 12.血液贮存质量检测规范与信息反馈制度 13.血液出入库的核对领发登记制度 14.检查从血库领出血液的流程 15.输血前和输血期间血液管理制度（明文规定流程确保患者安全；从发血到输血结束最长时限规定；输血器和辅助设备操作规范与流程；血液添加相关规定） 16.输血感染控制方案 17.报废血液处理的制度与流程 18.输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度 19.输血传染性疾病有通知血站及随访制度与流程 20.输血不良反应处理预案 21.用血申报登记、血液入出库管理、血液和对、血液贮存及相容性检测制度 22.输血前的检验和核对制度 23.紧急用血预案 24.关键设备故障应急措施 25.输血前检查的规定 26.输血前履行知情同意的规定 27.特殊情况下的紧急输血规定及批准流程 28.输血前评估指征或检测指标 29.输血治疗病程记录规范 30.质量控制相关各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程 （十八）医学影像管理与持续改进（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超声、核素成像） 1.科室有紧急意外抢救预案 2.有与临床科室紧急呼救与支援的的机制、流程 3.建立各项规章制度和技术操作规范 4.各级各类人员岗位职责 5.质量控制指标 6.诊断报告书写规范、审核制度与流程 7.影像报告时限要求 8.重点病例随访与反馈制度 9.放射安全管理制度、落实措施 10.医学影像设备、场所定期检查制度与措施 11.放射废物处理规定 12.放射安全应急预案 13.辐射损伤具体处置流程和规范 14.质量安全管理工作方案 15.质量控制相关制度、岗位职责、技术规范、操作常规 16.医疗差错事故防范措施与报告、检查、处置规范和流程 （十七）病理管理与持续改进 1.病理科各级各类人员职责 2.病理科医师人才培养计划 3.医师专业水平定期考核制度 4.病理技术人员资格与分级授权管理制度、程序 5.废弃有害液体统一回收制度、程序 6.易燃品、剧毒化学品登记和管理规范 7.规范病理诊断的相关制度与流程（包括复查制度） 8.病理科上级医师会诊制度 9.科内疑难病例讨论制度 10.诊断报告内容及格式规定 11.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 12.细胞学标本采集规范 13.细胞学筛查、诊断相关的制度与流程 14.院际病理切片会