社保统筹社保统筹已报销的医疗费保险公司不用再〔买单）的应用.doc

A thesis submitted to XXX in partial fulfillment of the requirement for the degree of Master of Engineering 社保统筹已报销的医疗费 保险公司不用再“买单” 　　今年50多岁的汪女士，是新疆生产建设兵团农六师某企业的退休职工，享有基本医疗保险统筹待遇，不久前患病住院，因医疗费赔付金额的多少与保险公司打起了官司。1月28日，新疆生产建设兵团农六师中级人民法院经审理后认为，汪女士在社保统筹已报销的医疗费，保险公司不应再行给付，保险公司只对社保统筹未报销部分予以理赔并依法驳回了汪女士的诉讼请求。 　　2001年3月19日，汪女士与中国人寿保险公司昌吉分公司订立了《康宁终身保险合同》，同时，双方还签订了《附加住院医疗保险合同》，约定保险公司对被保险人实际支出的医疗费按比例给付。汪女士按约从2001年至2005年交纳了每年的医疗保险费用，汪女士感觉吃了定心丸，医疗费有了着落。后汪女士在保险期限内四次生病住院，共花去医疗费7625元，由农六师社保统筹报销了4471元，汪女士自负3154元。 　　汪女士出院后，持医保统筹费用结算明细单，向投保的保险公司理赔医疗费，保险公司受理汪女士的理赔后，将汪女士实际支付的3154元医疗费全部予以给付，但社保局已经报销的费用，保险公司拒付。为此，汪女士提起诉讼，要求保险公司按合同约定的比例赔付其医疗费。 　　法院审理认为，对于汪女士在附加医疗险的保险期限内，因患疾病住院医疗费的给付，应根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，职工在办有商业保险和社保医疗保险统筹的情况下，对于职工在医疗中所发生的费用，应该由社保统筹优先支付，不足部分由商业保险补充。加之，人身保险中附加医疗险属补偿性合同，按照保险的保障性原则，保险人对被保险人承担给付责任，都以不超过保险金额范围内实际发生的经济损失即实际支付的费用为限，且被保险人不能因此而获得盈利。 1