社区获得性肺炎诊疗细则.doc

社区获得性肺炎的诊疗规范流程图 表1增加特定细菌感染风险的危险因素 特定细菌 危险因素 耐药肺炎链球菌 年龄＞65岁；近3个月内应用过B-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟；细胞免疫缺陷；如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）；应用糖皮质激素（泼尼松＞10mg/d）；过去1个月中广谱抗生素应用＞7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数＜1×109/L 表2 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 状态或合并症 易感染的特定病原体 酗酒 肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎支原体 患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等） 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 表3 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础 疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、肺炎支原 体等 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） 多西环素（强力霉素） 大环内酯类 第一代或第二代头孢菌素 呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等） 老年人或 有基础疾病患者 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄菌群、卡他莫拉菌等 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类 B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类 呼吸喹诺酮类 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 住院治疗 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类 静脉注射呼吸喹诺类 静脉注射B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类 头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄菌群等 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 静脉注射B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类 厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组：有铜绿假单胞感染危险因素 A组常见致病菌+铜绿假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美洛培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 血常规 胸片 血气分析 肝肾功能 凝血系列等 疑诊肺炎 病史 体格检查 重复病原学检查因素 无效 有效 初始治疗72小时 3分以上的患者 2分以上的患者 0～1分患者 CURB-65 指标 得分值 意识障碍：对人、地点、时间的定向力障碍 +1 氮质血症：尿素氮≥7mmol/L +1 呼吸频率：≥30次/min +1 低血压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg +1 年龄：≥65岁 +1 最高分值为5分 采集痰、血培养 采集培养时限＝采集培养标本时间－住院时间 门诊 住院 住院ICU 抗菌药物时机：接受首剂抗菌药物治疗时间=首剂用药时间－到达医院时间（6小时内