第21章治疗慢性心功能不全药.doc

第二十一章 治疗慢性心功能不全药（2学时） 慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺循环淤血等症状。 世界卫生组织把心衰分为四级，传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化。而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低死亡率和改善预后。 利用基因治疗心衰是今后新方向之一。人们正试图将β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的。 第一节 治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类 一、CHF时心肌的功能和结构变化。 1、功能变化 心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍。收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。舒张功能障碍用β-受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等。 2、结构变化（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+↑），（2）心肌细胞外基质成份↑，堆积，胶原量增加及血管紧张素II，去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。（3）心肌肥厚与重构。 二、CHF时神经内分泌变化 1、交感神经系统激活； 2、RAAS系统激活；3、其他：AVP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓，PGI2。 三、治疗CHF药物的分类 1、强心苷类药 地高辛 2、ACEI及AT1-R拮抗药 氯沙坦等 3、利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪 4、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪 5、其他 （1）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （2）钙拮抗药： 氨氯地平 （3）非强心苷类正性肌力药：β受体激动药、磷酸二酯酶抑制剂、多巴胺类 （4）其他 第二节 强心苷类 强心甙 是一类能选择性作用于心肌,加强心肌收缩力的药物,主要用于治疗充血性心力衰竭(CHF)及某些心律失常[常用的药物有:正性肌力药(强心甙类和非强心甙类如多巴胺等)血管扩张药,血管紧张素转化酶抑制药,钙拮抗药和利尿药等] 来源及化学 强心甙来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄,故又称洋地黄类药物,常用的有地高辛和洋地黄毒甙 [药理作用] 1正性肌力作用：加强心肌收缩力，能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量。 通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交换，促进Na+-Ca2+交换，心肌细胞内Ca2+↑，心肌收缩力增强 2负性频率作用：a心收缩力增强→输出量增加→A压力↑→刺激颈A体、主A弓压力感受器→兴奋迷走中枢而增强迷走神经冲动传导，使心率减慢。 b治疗量，通过兴奋迷走神经活性加速K+外流，增加最大舒张电位，而降低窦房结自律性→心率减慢。 c大剂量直接抑制心脏传导系统。 3对肾脏的作用：（1）地高辛对心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，尿增加。（2）直接抑制肾小管Na+—K+—ATP酶，减少肾小管对Na+的再吸收，尿增加 4对心电图的影响 A .T波幅度减小,倒置或双相 临床意义 1.该EGG变化与心室肥厚,冠脉供血不足时相似.应注意询问曾否使用过洋地黄,以区别 2.该心电图变化仅表示用过洋地黄,而与其用量不成正比,不代表过量或中毒. B. P-R间期延长 表示房室传导减慢（兴奋从心房 心室的时间） C. Q-T间期缩短 反映浦氏f和心室肌ERR,APD缩短 .心室收缩期缩短（心室兴奋开始 全部复极的时间） D. P-P间期延长 表示心率减慢. 5对神经系统的影响 兴奋延脑催吐化学感受区 （呕吐剧烈呕吐易失钾致中毒） 中毒量 明显增强交感N活性 参与心律失常的发生. 严重中毒 引起中枢神经兴奋症状 行为失常、精神失常、谵妄、惊厥. [临床应用] 治疗CHF 可用于各种原因(不论是否伴有心律失常,不论是右心衰还是左心衰)引起的心功能不全,但疗效有差异. 对低排出量,高阻力心衰疗效好 如高血压,心瓣膜病,先天性心脏病. （外周阻力上升，心脏长期负重） 对高排,低阻性心衰,疗效较差 如甲亢,贫血,脚气病(VB1缺乏)需加对因治疗. (组织对血供需求上升,血流加快,静脉回流上升,加重心负担) 对有广泛损伤或缺氧心衰,疗效差,且易出现心脏毒性 如肺原性心脏病,严重心肌损伤