医保新农合政策与规定应知应会.doc

医保新农合政策及规定 平舆县人民医院“先诊疗后付费”流程图 平舆县人民医院新农合患者“按病种付费”流程图 二、城镇医保管理规定（全员掌握）: (一)离休干部在我院住院：起付标准为0，合理费用按100%报销。 (二)城镇职工在我院住院： 1、起付标准：年度内首次400元，二次及其以上住院200元； 2、报销比例：在职85%，退休90%； 3、年度最高支付限额：26万元(基本医疗保险6万元、大额补充医疗保险20万元)。 (三)城镇居民在我院住院： 1、起付标准：年度内首次住院起付线标准600元，二次及其以上住院300元； 2、报销比例：75%； 3、年度最高支付限额：22万元(基本医疗保险8万元、大额补充医疗保险14万元)。 (四)城镇医保：乙类药品个人自负比例为10%，血液及血液制品个人自负比例为20%，医用材料和特检特治项目个人首负比例为20%，剩余部分纳入统筹基金支付范围。 (五)城镇医保：恶性肿瘤患者在一个医保年度内住院放化疗只支付一次起付标准；重症尿毒症患者住院透析治疗不再设起付标准。 (六)新生婴儿参保：2个月龄之内的新生婴儿(母亲必须已参保)可凭户口本到县医保中心缴费30元，按城镇居民参保。 (七)城镇医保患者异地结算：现已实行市级统筹，参保人员可在驻马店市范围内(包括县、区)住院直接结算(跨县、区须办理转诊手续)。 驻马店市直4家直补医院： 1、驻马店市中心医院 2、解放军一五九医院 3、驻马店市第一人民医院 4、驻马店市第一中医院 三、新农合管理规定（全员掌握）: (一)起付标准：年度内首次500元，二次及其以上住院250元，14周岁以下(含14周岁)儿童住院250元； (二)报销比例：起付标准＜合理医疗费用≤1500的部分按60%补偿，合理医疗费用＞1500的部分按80%补偿； (三)年度最高支付限额：20万元。 (四)筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年(指从当年1月1日至12月31日之间出生的婴儿)可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证、户口本、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准. 温馨提示： 新农合住院患者有住院当日门诊检查的，请在出院结算时出示门诊检查票据同步结算，过期不予办理！ 医保患者的门诊票据不参与报销！ 四、城乡医疗救助各类人员报销规定（医师掌握）： 住院合理费用减去已补偿金额再乘以救助比例 (一)城乡低保对象救助比例20% (二)农村五保户对象救助比例：集中(养老院居住)100%，散居(在家居住)50%。 (三)享受抚恤补助的重点优抚对象，七至十级革命残疾军人、烈士遗嘱、因公牺牲军人遗嘱、病故军人遗嘱、复员军人均按40%，带病回乡退伍军人及参战参试人员按30%救助。 温馨提示： 各民政救助对象出院结算时需提供乡(镇)民政所开具的《入院通知单》、银行存折、低保领取(或五保)证且必须同步结算，过期不予办理。 五、城镇职工基本医疗保险缴费及IC卡比例（全员掌握）: (一)单位缴费：工资总额的6%； (二)个人缴费：在职职工工资额的2%，退休不缴费； (三)IC卡(个人账户)：在职45周岁的工资额3%，在职≥45周岁的工资额3.5%，退休的工资额3.9%。 六、城镇医保参加生育保险患者在我院住院（医师掌握）： 出院后凭相关资料到县医保中心定额补偿，标准如下: (一)城镇职工：正常分娩补偿800元/例；剖宫产补偿2200元/例。 (二)城镇居民：正常分娩补偿600元/例；剖宫产补偿1200元/例。 七、新农合生育保险待遇（医师掌握）: (一)参合孕产妇在县级医院住院正常分娩，定额补偿450元/例。 (二)剖宫产，无论在乡、县、市、省级定点医疗机构，一律定补1600元/例(费用少于1600元，按实际花费数额补偿)。 (三)对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补助后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。 八、规范25种常见病新农合定额补偿（医师掌握）： (一)入院诊断为定额补偿病种，但住院期间发现患病与入院诊断不符的，(如出院诊断有2个以上且有治疗经过)，按普通病予以补偿。 (二)符合条件(25个病种)的参合人员原则上应在县、乡级定点医疗机构住院治疗，坚持到市级及以上医疗机构就医的，县级定点医疗机构不再为其出具转诊证明，经县新农合办备案后，在市级及以上医疗机构出院时按规定的定额标准予以补偿。 九、意外伤害患者在我院住院报销（医师掌握）： (一)新农合意外伤害(无第三人负担)患者在各级定点医疗机构住院的，起付线仍按各级定