医疗技术项目准入申请书〔省厅母版〕.doc

医疗技术项目准入 申请书（母版） 申请单位： 主管部门： 申请项目： 申请日期： 广东省卫生厅 二○○三年三月 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。 第9页，（五）综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：肾脏移植存活率95%/年。 第11页，根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 与本项目相关的《知情同意书》模板。 专项管理制度。 2 一、单位基本情况 名称 广州市花都区人民医院 性质 综合性医院（√）、专科医院（ ）其它： 三级甲等（ ）、三级乙等（ √ ）、二级甲等（ ）、其它： 单位地址 广州市花都区新华街新华路48号 邮政编码 510800 联系电话 02086832256-7021 传 真 02086857438 项目联系人 联系电话 总占地面积 34506 平方米 床位数 860 张 在编人员 664 人 设置科室 （写名称） 科目核定表：预防保健科 内科 呼吸内科 消化内科 神经内科 心血管内科 血液内科 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 外科 普通外科 神经外科 骨科 泌尿外科 胸外科 心血管外科 烧伤科 整形外科 肛肠科 妇产科 妇科 产科 计划生育 优生学 生殖健康与不孕症 妇女保健科 妇女青春期保健 围产期保健 妇女更年期保健 妇女心理卫生 妇女营养 儿科 新生儿专业 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿外科 小儿普通外科 小儿骨科 小儿泌尿外科 小儿胸心外科 小儿神经外科 儿童保健科 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理卫生 儿童五官保健 儿童康复 眼科 耳鼻咽喉科 耳科 鼻科 咽喉科 口腔科 口腔内科 面颌外科 正畸专业 口腔修复 口腔预防保健 皮肤科 皮肤病性病 医疗美容科 社区防治 临床心理 感染科 肠道传染病 呼吸道传染病 肝炎 虫媒传染病 动物源性传染病 蠕虫病 结核病科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学科 麻醉科 精神咨询门诊 医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 生化检验 临床免疫、血液学专业 输血科 病理学 医学影像科 X线诊断 CT诊断 超声诊断 心电诊断 脑电及脑血流图诊断 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 中医科 中医内科 中医外科 中医妇产科 中医儿科 中医皮肤科 中医眼科 中医骨伤科 中医肛肠科 中医老年病科 针灸科 推拿科 中医康复学 药剂科 理疗科营养科 高压氧舱室 消毒供应室 内窥镜室 手术室 心功能室 肺功能室 电生理室 ※其他 3 二、 申请项目所在专科情况 （一）人员情况 1、总体人员 职称结构 总计人数 卫生技术人员 其他 医生 护士 技术人员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历结构 总计人数 博士 硕士、研究生 学士、本科 专科及其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本专 业时间