4：住院医技能考核记录表(二阶段.doc

2015年住院医师规范化培训临床技能考核记录表 姓名： 培训专科： 科室： 考核内容 评分标准 得分 优 良 合格 不合格 病史采集 正确称呼病人、自我介绍(佩戴胸牌) 向病人说明采集病史的目的 尽可能让患者自己陈述并使，适当鼓励 在适当的时候提问并引导病人以获得正确、充分资料 条理清晰，遵循一定顺序进行 重点突出，信息收集完整 必要的时候进行简要记录 采用常人易懂的词语，避免医学术语 耐心倾听病人陈述 与病人之间有适当的眼神、语言或肢体交流 体格检查 正确称呼病人、自我介绍(佩戴胸牌) 告知病人检查的目的及检查范围 清洁双手 准备必需的体检工具 男医生检查女病人的时候请其他女性人员陪同在旁 检查全面，不遗漏重要项目 按照病情需要检查，顺序合理，避免病人反复改变体位 手法规范轻柔，部队病人造成不适或痛苦 与病人之间有适当的眼神、语言或肢体交流 注意保护病人隐私，检查过程中避免不必要的暴露 临床诊疗 能对采集的病史以及体格检查的资料进行整合、分析 能解释相关的检查结果 临床诊断有逻辑性 具备一定的鉴别诊断能力 所提出的诊疗方案合理可行 专业相关基本操作（自选） 总分 临床技能考核记录： 考核小组成员签名： 考核小组组长签名： 打分说明： 1、从上表4类考核项目中任选2项对本专业二阶段培训学员进行临床能力考核（百分制） 其中“专业相关基本操作”由本专业自选操作制定考核内容打分。 2、评分标准：请在您认为合适的评价项中打“√”，并填写相应得分。 病史采集每项5分：1分为不合格；2分为合格；3~4分为表现良好；5分为表现优秀。 体格检查每项5分：1分为不合格；2分为合格；3~4分为表现良好；5分为表现优秀。 临床诊疗每项10分：1分为不合格；2~5分为合格；6~8分为表现良好；9-10分为表现优秀。