2017年清华大学电气工程学科全国优秀大学生夏令营.doc

2017年“清华大学电气工程学科全国优秀大学生夏令营” 申 请 表 姓 名 性 别 照 片 本人当月一寸免冠 半身正面证件照片 民 族 政治面貌 身份证号 家庭住址 家长姓名 紧急联系电话 本人联系电话 本人固定电话 通信地址 电子邮箱 现所在学校 现所在院系 所学专业 所在院系通信 地址 邮 政 编 码 电话 班主任联系电话 辅导员联系电话 外语语种及水平（例如四/六级考试成绩） 本人所在（院系、专业）的同年级人数为 人，学习成绩总评名次：第 名，在 前 %以内。（此项内容为必填） 发表学术论文或著作 情况 发表的论文或专著清单： （注明发表时间、刊物名称、刊物号、论文名称、出版社名称） 论文或著作名称 发表或出版年月 期刊或出版名称 科研及 获奖情况 科 研 项 目 及 获 奖 情 况 获奖时间和级别 获奖排序 学习与工作经历（高中毕业后） 起止年月 学习或工作单位 职务职称 家庭主要成员 姓名 与本人关系 所在单位 联系电话 考 生 自 述（可附页） 签字确认 以上内容由学生本人填写，所有信息必须真实、准确，学生本人务必认真核对。一经签名，即产生法律效力。所填写信息如有虚假、错误，后果由考生自负。签名后报名表方为有效。 以上所填一切内容（包括本人所提供的所有附件材料）均符合本人真 实情况，本人对此承担一切责任。 本人签字： 年 月 日 第 1页 4页