内科学-温医大-2015教学-肝性脑病.pptVIP

治疗 减少肠内氨的生成和吸收 限制蛋白饮食 清洁肠道：上消化道出血、便秘 乳果糖或乳梨醇 口服抗生素：抑制肠道产尿素酶的细菌，选用新霉素、甲硝唑 益生菌制剂 治疗 促进体内氨的代谢 鸟氨酸-门冬氨酸：为鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨 鸟氨酸-a-酮戊二酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠 精氨酸 治疗 调节神经递质 γ-氨基丁酸/苯二氮唑受体拮抗剂：氟马西尼 拮抗假神经递质：支链氨基酸 治疗 人工肝（分子吸附剂再循环系统） 清除HE患者血液中部分有毒物质 降低血胆红素浓度和改善凝血酶原时间 对急性肝功能衰减患者 肝移植 重症监护 保护脑细胞功能：冰帽 保持呼吸道通畅 防治脑水肿 预后 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能好者预后较好 门体分流术后高蛋白饮食引起的肝性脑病预后好 肝功能差预后差 暴发性肝炎所致的肝性脑病预后最差 预防 防治肝病 避免诱发肝性脑病因素 及时发现肝性脑病 早期诊断，早期治疗 思考题 名词解释 肝性脑病 轻微肝性脑病 问答题 肝性脑病的临床分期 肝性脑病的诊断依据 肝性脑病的降血氨治疗 肝性脑病的诱因 * * * * －－血氨清除减少 * * * * * * * * 肝性脑病Hepatic encephalopathy 温州医科大学附属第二医院消化内科 王文星 讲授目的和要求 掌握：肝性脑病的诱因.临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 熟悉：肝性脑病的病因、发病机理。 了解：病理，辅助检查。 概述 肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE) 又称肝性昏迷（hepatic coma）是严重肝病 或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、 中枢神经系统功能失调为表现的综合征。 轻者 仅有轻微的智力减退 重者 出现意识障碍、行为失常和昏迷 Aetiology ▲肝硬化：尤其是肝炎后肝硬化最常见 ▲重症肝炎 ▲暴发性肝功能衰竭 ▲原发性肝癌 ▲妊娠期急性脂肪肝 ▲严重胆道感染 诱因 外科手术 催眠镇静药 麻醉药 便秘 放腹水 大量排钾利尿剂 上消化道出血 感染 高蛋白饮食 尿毒症 发病机制 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在 ★氨中毒 ★神经递质的变化： γ-氨基丁酸/苯二氮唑（GABA/BZ)神经递质 假性神经递质 色氨酸 ★锰离子 发病机制—氨中毒学说 氨来源 肠道（90%）：谷氨酰胺 NH3 ＋谷氨酸 尿素 NH3 ＋CO2 肾：谷氨酰胺酶 肌肉：骨骼肌、心肌 存在形式：NH3 和NH4+ 氨清除途径 肝：鸟氨酸循环－合成尿素 肝肾脑：合成谷氨酸、谷氨酰胺 氨排泄：肾－尿素、 NH4+ ；肺－ NH3 血氨增高的原因：生成过多/清除过少 －－氨生成增加： 1.肠道产氨↑ 2.肌肉产氨↑ 3.肾脏产氨↑ 出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。 躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解↑ 肾功能障碍；谷氨酰胺分解为谷氨酸和氨。 1.鸟氨酸循环障碍 琥珀酰精氨酸 精氨酸 鸟氨酸 瓜氨酸 酶 氨+CO2 氨甲酰 磷酸盐 尿素 肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性 2.门--体分流 氨绕过肝脏 －－血氨清除减少 发病机制—氨中毒学说 protein NH3 NH3 urea Normal metabolism urea protein NH3 NH3 NH3 NH3+a-酮戊二酸 谷氨酸 Abnormal metabolism 发病机制—氨中毒学说 干扰脑能量代谢，干扰脑细胞三羧酸循环，NH3＋a-酮戊二酸--谷氨酸＋NH3--谷氨酰胺 增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取。 谷氨酰胺（细胞内渗透剂），导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀。 直接干扰神经的电活动 发病机制—神经递质的变化 γ-氨基丁酸/苯二氮唑复合体学说 假性神经递质 色氨酸 γ-氨基丁酸/苯二氮唑神经递质 GABA是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，是肠道细菌作用于谷氨酸盐所形成的。 肠道来源 GABA 在肝内清除? BBB 对 GABA的通透性↑ GABA受体与BZ受体及巴比妥受体组成GABA/BZ复合体 激活使氯离子内流 抑制神经传导 假性神经递质 兴奋性神经递质： 多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸 去甲肾上腺素 芳香族氨基酸：酪氨酸、苯丙氨酸 gut liver brain Normal metabolism 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪