危重病医学（连庆泉）除颤复律起搏大课.pptVIP

第十六章心脏除颤、复律与起搏 目的与要求 （一）掌握：心室纤颤的产生机制及心脏除颤的原理；除颤的方法和注意事项。 （二）熟悉：电复律的概念；电复率与除颤的区别；电复率的适应症，禁忌症，并发症，使用方法及注意事项。 （三）了解：ICD的应用；心脏起搏器的构造、分类及临床应用。 （四）学会：心外除颤。 心脏骤停三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离； 室颤为最常见的，约占心脏骤停的三分之二，尤其在前4分钟内，约占90％ 电除颤是最有效的方法。 早期除颤是存活的关键，每延迟1min死亡率将增加7-10%。 心脏功能有赖于 心肌纤维有规律、协同一致的收缩舒张 心脏传导系统正常的传导。 严重的心律失常 心排血量下降，影响重要脏器的血供 甚至危及生命。 心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。 第一节 心脏除颤 心室纤颤(ventricular fibrillation，VF):由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为室颤；是所有心律失常中最为严重的情况，为心跳骤停的一种类型。 一旦发现，必须立即进行CPR和除颤(defibrillation)。 除颤进行越早，效果越好；有人主张盲目除颤。 电除颤 定义：通过除颤仪，选用适当强度的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，终止室颤的治疗方法 室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。 适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律； 窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。 电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法。 除颤器性能基本要求 ①能将50Hz的交流电转变为4－7kV的高压直流电贮存在16－32UF的电容器中，在2－4ms以内向心脏放电，电功率可达360－400J； ②非同步除颤可在任何时间放电； ③同步触发性能良好。必须具有识别R波（下降支）并由R波触发放电的同步触发功能 　　　　除颤器 分类： 1、电流脉冲通过心脏的方向:单相波、双相波 2、是否与R波同步：非同步型、同步型 3、电极放置的位置：体内除颤器、体外除颤器 早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大，易诱发心室纤颤。 除颤时机 早期除颤概念： 院外5 min完成： 院内任何场所3min完成。 时机： 及时发现室颤或心脏骤停2min内可立即； 未及时发现在CPR支持2min后即行除颤。 AED（自动体外除颤仪） 二、心脏除颤的方法 (1)除非在ECG监测下突发的室颤应立即电除颤外， 一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和胸外心脏按压至少2分钟，同时静脉注射肾上腺素； 二、心脏除颤---胸外电除颤 (2)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式（仪器默认方式，sync指示灯不亮） ； (3)按2－3J/kg电能充电（CHARGE） ； (4)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区；  除颤电极板的安放位置 二、心脏除颤---胸外电除颤 (5)两电极间距应10cm；病人四周不应与人或金属物体接触；(6)放电(SHOCK) ：暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术； (7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药； 一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿2J/kg； 能量（焦耳为瓦.秒） 2010年美国心脏协会指南 建议单次电击，放电后立刻行CPR，心脏按压频率100次/分以上， 30:2按压和呼吸比例， 2分钟后再观察ECG波形。 电击能量选择： 单相：360J 双相：150－200J 一般除颤仪有推荐首选能量，不清楚时用可选最大能量。 电除颤器 胸内电除颤 对开胸手术或开胸心脏按压术病人可作胸内直接电除颤。 (1)切开心包，暴露心脏； (2)除颤器的准备同胸外除颤； (3)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧； (4)电击能量成人20-30J，最大不超过70J；小儿5-20J。 电除颤成功标志 5秒内显示心搏停止或无电活动 心脏除颤的注意事项 尽可能降低胸壁电阻抗。 性能优良的导电胶。 适当用力紧压电极板(10kg） 呼气末放电除颤。 电极板距起搏器至少10cm,尽量用前后位放置电极板，点击后立即测试起搏器功能； 暂时不能立即除颤，目击者急救时可心前