尿路结石的诊治.ppt

尿路结石的诊治 广东省第二中医院肾内科 李桂明 主任医师   一、概述 二、病因病机 三、结石分类 四、西医诊断和治疗 五、中医诊断和治疗 六、个人治疗经验 一、概述 流行病学 多发于青壮年，多在20~50岁之间 性别差异：男多于女（3:1） 地区性：南方多于北方（两广、云、贵、川） 好发部位：上尿路多于下尿路 左右无差别，双侧占10~20% 复发率： 高 二、病因病机 结石形成部位：肾脏和膀胱 结石病因： 部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。 大部分结石病因不清楚。 结石形成四种学说 异质成核 取向附生 结石基质 尿液晶体抑制物质减少 常见引起尿石的代谢异常 高钙尿症（甲旁亢、特发性） 高草酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症 机制：高浓度化学成分→肾小管损伤→尿液基质 增多→盐类析出→结石形成 感染性结石 细菌分解尿液中的尿素→氨→尿液碱化→磷酸盐和尿酸铵过饱和析出→沉淀 细菌、感染产物、坏死组织→结石核心 影响尿石形成的三大根本性因素 尿液中抑制晶体形成物质 正常尿液中含有各种有机和无机物质，可增加尿中难溶物质的溶解度，从而抑制结石形成。 有机物：尿粘蛋白中的硫氨基类能降低草酸钙的沉着；尿素可增加尿酸的溶解度。 无机物：焦磷酸盐可抑制碳酸钙和草酸钙的沉着；镁离子可增加草酸钙的溶解度；枸橼酸与钙结合可抑制钙盐沉着。 （女性尿中枸橼酸含量比男性高） 流行病学因素  尿液因素 形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等 （男性血浆内睾丸酮水平高，使内源性草酸盐产生较女性多） 尿pH值改变：酸性尿→尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿→磷酸铵镁及磷酸钙结石 尿量减少：盐类、有机物浓度↑ 尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素  尿路感染 基质增加，晶体粘附↑ 感染性磷酸铵镁结石形成条件： pH﹥﹦7.2 氨存在 感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨 肾上皮钙和草酸转运异常 ↓ 高钙尿或高草酸尿 ↓ 细胞内或肾间质内晶体形成 小结 大多数草酸钙结石病因不明 磷酸钙和磷酸铵镁结石与感染和 梗阻有关 胱氨酸结石与遗传有关（肾小管酶缺乏） 尿酸结石由尿酸代谢异常所致 三、结石分类 按结石发生部位分为： 上尿路结石（肾结石） 下尿路结石（膀胱结石） 按结石成分分为： 草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸铵镁结石、尿酸结石、胱氨酸结石、黄嘌呤结石等 按结石病因分为： 代谢性结石、感染性结石 尿结石成分及其性质 草酸钙结石（80%以上）：质硬，粗糙，不规则，棕 褐色 磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕 色，X线片中分层，形成鹿角形结石 胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观 尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示 病理生理 与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关 尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变 四、诊断和治疗 （一）上尿路结石的诊断及治疗 临床表现 主要表现：与活动有关的血尿和疼痛 其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关，结石越小症状越明显 疼痛特点 肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿） 部分有上腹或腰部钝痛 输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关） 膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛 血尿（损伤粘膜） 镜下血尿，可见血凝块 肉眼血尿，更为常见 结石合并感染 尿频、尿急、尿痛 急性肾盂肾炎或肾积脓 发热、寒颤 结石引起上尿路完全梗阻 ↓ 无尿 ↓ 急性肾功能衰竭 诊断与鉴别诊断 病史 与活动有关的疼痛和血尿 实验室检查 尿常规：血尿、脓尿、晶体尿 尿细菌培养 血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等 肾功能检查 腹部平片（KUB）：95%显影，必要时加照 左侧位片 排泄性尿路造影（IVP）：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、有无充填缺损及其他畸形 B超：初诊或补充检查 CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石 MRI：显示结石部位及积水情况 输尿