抗生素临床使用.ppt

肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素“诱导”出来的结果，而是选择出来的结果 敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变 药物治疗 药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择 耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长 在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现 G+G-菌差异 细菌细胞壁主要成分是原核细胞特有的“肽聚糖”，或称“粘肽”。 G+、G-菌细胞壁的结构和化学组成有很大差异，唯肽聚糖为共同成分。 G+菌细胞壁厚，肽聚糖含量丰富，结构固密； G-菌细胞壁薄，肽聚糖含量少，结构疏松薄弱； 革兰氏染色原理尚不完全清楚，但很多机制表明革兰氏染色反应的决定因素在于细胞壁结构的差异。 G+菌特点 G+菌细胞壁含有大量磷壁酸，穿插在肽聚糖中，其抗原性很强，且可粘附在人和动物细胞表面，与细菌致病性有一定联系； 此外，某些G+菌细胞壁表面还有一些特殊的表面蛋白，如A族链球菌的M蛋白，金黄色葡萄球菌的A蛋白等，均与细菌的抗原性或致病性有关。 G-菌特点 G-菌的肽聚糖层之外，存在特有的外膜。外膜是G-菌细胞壁的主要结构。 整个外膜由液态脂质双层、脂蛋白、脂多糖组成。 脂多糖即G-菌的内毒素。 G-菌细胞壁中肽聚糖含量少，且有外膜保护，故溶酶菌和青霉素对G-菌作用甚为微弱。 内毒素、外毒素的区别1 内毒素 来源： G-菌 存在部位： 细胞壁，菌体裂解后释放 化学成分： 脂多糖或与蛋白质结合的复合物 外毒素 G+菌及某些G-菌 由活菌直接分泌或细胞溶溃后释放 高分子蛋白质 内毒素、外毒素的区别2 内毒素 毒性作用： 较弱，对实验动物致死作用量比外毒素大； 各种细菌的内毒素作用大致相同，可引起发热，微循环障碍，内毒素休克，弥漫性血管内凝血等 ； 外毒素 强，各种细菌外毒素对机体组织器官有选择性的毒害作用，可引起特殊临床表现 内毒素、外毒素的区别3 内毒素 抗原性： 弱，刺激机体对多糖成分产生抗体，但无中和作用；不能经甲醛处理形成类毒素。 外毒素 强，刺激机体产生高效价的抗毒素；经甲醛处理可脱毒成类毒素，仍有较强抗原性。 Definitions of Sepsis 脓毒症 Sepsis Syndrome 概 念 宿主对微生物感染的全身炎症反应 Sepsis=感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压 MODS＝超过一个器官的机能障碍 诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会 全身性炎性反应综合症 T38°C 或36°C RR20/min 或PaCO232mmHg HR90/min WBC12000/dl 或4000/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2项） Progression of disease Mortality of disease state Sepsis 治 疗 原 则 生 命 支 持 液 体 复 苏（0.6－1L, 6-10L) 纠 酸 血 管 升 压 药 变 力 性 药 物 抗 感 染 治 疗 降阶梯治疗? 起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击” 根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素 降阶梯治疗-严重细菌感染新策略 第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌的耐药性，缩短住院天数 降阶梯治疗-严重细菌感染新策略 第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比 降阶梯治疗-严重细菌感染新策略 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况 降阶梯治疗-严重细菌感染新策略 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定 降阶梯治疗-严重细菌感染新策略 VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间（7天）以及近期（15天）使用过抗生素，而导致VAP的主要是多 重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感 降阶梯治疗-严重细菌感染新策略 存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用 降阶梯治疗-严重细菌感染新策略 起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同