初级医疗中多合并症患者的管理.pdfVIP

医多多临床综述：初级医疗中多合并症患者的管理 多合并症通常定义为同一患者出现两种及以上慢性疾病，与生活质量下 、功能缺失以及医 疗保健负担增加等相关。合并症药物治疗比较复杂，往往需要多重用药。在疾病认识和自我 管理、多学科就诊和复杂药物管理方面，多合并症患者治疗负担较重。调查研究显示多合并 症患者更常出现心理上的痛苦。 多合并症的存在，使我们面临巨大的挑战，而且有时候这种挑战似乎是无法抵抗的。近期， 来自爱尔兰医学院的 Wallace等全科医师在 BMJ杂志上发表了一篇关于多合并症管理 的综述，旨在提供全科医疗中可行的循证实践要点并指导全科医师组织医疗服务。 一、 多合并症流行病学 在英国，每 6名就诊患者中约有 1名患有多合并症，而这部分患者占所有全科医疗就诊 患者的近 1/3。最近，苏格兰地区一项大规模的研究报道称接近 65%年龄 65岁以上以 及 82%年龄 85岁及以上的人群患有 2种或以上慢性疾病。尽管多合并症发病率随着年 龄增长而增加，但是就绝对值而言，65岁及以下人群多合并症患者人数更多。 在多合并症疾病模式方面，一项系统性回顾分析显示，最为常见的疾病组合模式为骨关节炎 合并一种心脏代谢性疾病，例如高血压、糖尿病、肥胖或缺血性心脏病。该研究还发现了 3 种常见的合并疾病因素，分别为心脏代谢性疾病因素、精神健康疾病因素 （最常见为抑郁或 焦虑）和疼痛疾病因素。 二、 多合并症的影响 患者方面，多合并症患者往往会遇到以下几方面的问题： （1）多学科就诊，缺乏连贯性和 协调性；（2）多重用药，伴随药物不良反应及不恰当用药；（3）学习并依从不同疾病管 理计划和生活方式改善带来的治疗负担； （4）精神健康问题； （5）功能障碍； （6）生活 质量下降；（7）健康保健负担增加。 医生方面，一项系统性回顾分析发现，全科医生在治疗多合并症患者过程中所体验的困难主 要包括四个方面： （1）治疗杂乱无章； （2）现行疾病特异性指南不足； （3）以病人为中 心治疗面临挑战和 （4）决策共享受到阻碍。全科医生还强调了在管理多合并症患者中的专 业孤立感。 三、多合并症中慢性疾病管理面临的挑战 1、单一疾病临床指南存在不足 临床指南往往不会指导合并症治疗，出现这种情况一部分是由于指南是基于随机对照研究证 据制定的，而这些研究一般会剔除年龄较大以及合并多种慢性疾病的人群。这就导致了单一 疾病指南是合理且循证的，但将所有指南单纯相加治疗多合并症患者却不太合适的尴尬局 面。 针对上述情况，一种可能的解决方案是指南制定人员在未来制定指南时考虑解决更为常见的 慢性疾病集群。尽管这一过程至关重要，但让指南覆盖所有合并疾病几乎是不可能实现的， 因此，我们需要认识并支持临床判断的价值。 临床判断有时候意味着在某一特定疾病状态下，将疾病指标控制在一可接受的范围，而非严 格追求指南制定的目标值，又或者意味着优先治疗抑郁，因为抑郁可能患者管理其它慢性疾 病的能力。政策制定者应该认识到这种基于临床判断均衡利弊的治疗方式可能更好的体现了 以患者为中心的治疗理念。 2、注重功能而非疾病 一项针对社区干预改善多合并症患预后的系统性回顾分析表明，直接针对合并疾病共同的明 显危险因素或患者一般功能障碍进行干预，都似乎具有较好的治疗前景。其中一项随机对照 研究表明，319名 70岁及以上多合并症患者接受功能障碍干预后，2年死亡率明显降低。 这一结果强调了多合并症多学科管理并注重疾病一般预后的潜在重要性。 3、药物管理 一项纳入 180815名成年人的初级治疗研究报道称，接近 20%患有两种合并症的患者接 受 4种至 9种药物治疗，有 1%接受 10种以上药物治疗。对于患有至少 6种慢性疾 病的患者，上述比例分别增长至 48%和 42%。多重用药可能导致药物不良事件，用药不 当以及药物依从性减少。由于人口学特征的变化和多合并症发病率的增加，多重用药也愈发 普遍。 药物治疗方面，全科医生面临的主要困境在于许多药物最初由专科医生开具，但是在初级治 疗中依旧被重复开具。如果缺乏明确的沟通，那么难以判断药物治疗的合理性。最佳化用药 方案是多合并症治疗的重要组成部分，为了达到用药最佳，多合并症患者需要定期进行用药 回顾。药剂师和临床医生之间的紧密合作似乎是制定最佳用药方案最为有效的途径。 用药回顾应该包括停止某些没有使用指征，无充分预后获益或引起副作用的药物。准确的处 方标准，比如年老人群可能不恰当处方药筛查工具（STOPP）和提醒医生正确治疗筛查工具 （START）等有益于最大化药物疗效。对于较年轻的患者，最近制定了中年人群治疗中最佳 处方 （PROMPT）处方标准，该处