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2007淮阴区希望工程资助贫困学生申请表.doc
2007淮阴区希望工程资助贫困学生申请表
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填表日期: 年 月 日 淮阴区希望工程办公室印制
申请类别 小学□/中学□ 贴照片处 姓 名 性别 民 族 出生年月 就读学校 学校 年级 班
邮政编码 区号: 联系电话: 上学年主要课程成绩 课程 平均成绩 成绩 现是否担任班、校干部 是□/否□ 曾获奖励(附获奖证书复印件) 乡级以上□ / 县级以上□ / 省级以上□ / 没有□ 学习成绩排在全班排名前三分之一以内。
班主任确认签字: 家庭情况 住 址 联系电话 是否孤儿(含单亲子女) 是□ / 否□ 是否留守人群 是□ / 否□ 年人均收入在1000元人民币(含)以下。(请附镇、村贫困情况证明、低保家庭附低保证明)
证明机构盖章:
年 月 日 操行评语及
学校推荐意见
负责人签字:
(公章)
年 月 日 区级希望工程
工作机构意见
负责人签字:
(公章)
年 月 日 省(或市)级青
基会意见
负责人签字:
(公章)
年 月 日 捐方意见 资助标准:小学:每人每年800元;初中:每人每年1200元。
资助模式: □ 一次性拨付给学生,由学生自行使用;
□采取直补方式,委托区希望工程工作机构将资助款按月打入受助学生饭卡。
3、其他要求(不够填写请另附纸):
捐方确认:
年 月 日 注意事项
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1、申请条件:小学一至六年级学生,初中一至三年级学生,学年成绩在全班前三分之一(含)以内,父母为农民,年均收入在1000元人民币(含)以下,申请时未获得其他奖(助)学金资助;
2、表后必须附有家庭贫困证明及有关机构公章、给资助方的感谢信;
3、申请表、感谢信、贫困证明均一式三份,学校、区级希望工程工作机构、省级青基会各留一份。
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