final南京出血与抗凝的矛盾.pptVIP

PCI后血栓形成与 早期和长期缺血事件的危险 ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关 临床医生的困惑 联合用药产生药物间相互作用的机率 不利的药物相互作用 在药物代谢中起重要作用的CYP CYP3A4亚族，参与全部药物的50%以上的代谢 CYP2D6约为30% CYP2C9约占10% CYP1A2约占4% CYP2A6和CYP2C19分别占2% 细胞色素P450代谢药物 Stent Thrombosis is Associated With an Impaired Response to Antiplatelet Therapy with ASA and Clopidogrel Wenaweser P et al. JACC 2005; 45(11):1748-52  CREDO Study 结果 两药没有临床意义的相互作用的解释 体内CYP3A4丰富,药物浓度远不能达到饱和，且两者均不是CYP3A4特异或墙抑制剂 氯吡格雷可能不仅仅局限于CYP3A4 阿托伐他汀本身也有抑制血小板的作用 体外测定血小板聚集的方法有局限性 与阿托伐他汀的不良相互作用也许被误认为是事件发生率而被掩盖。 他汀抗炎和稳定斑块的作用可能平衡了氯吡格雷作用的损失。 小结 病人“胃肠不好”，随意停用阿斯匹林并再加用PPI可能是错误的 氯吡格雷与PPI合用导致前者抗血小板能力下降 抗血小板能力的不足导致MACE发生增加 氯吡/普拉格雷与PPI合用对血小板抑制率的影响 The COGENT Trial 3627 patients (above the initial target of 3200) 393 sites Median follow-up 133 days (maximum 362 days) 136 adjudicated cardiovascular events (preliminary) 105 adjudicated GI events (preliminary) 平衡风险 血栓事件的危险因素 ACS、糖尿病 支架过长、扩张不全、分叉支架、晚期贴壁不良、病变血栓负荷、夹层 抗血小板不足（抵抗、停药、药物间相互作用、基因变异等） 入选患者：ACS出院患者；初级终点：28天复合终点（死亡/心梗/UTVR），1年复合终点（死亡/心梗/卒中 ）；因ACS再发导致的死亡或再入院；次级终点：再发ACS住院，再血管化治疗，全因死亡。 干预：氯吡格雷治疗联合PPI。 入选患者：支架置入术后患者（既往有或无心血管事件发生）；初级终点：一年主要不良心血管事件发生率（因卒中、心梗、心绞痛或CABG入院率）--支架内再狭窄； 干预：氯吡格雷治疗联合PPI。 阿伐他汀在24小时时对血小板的作用。6-8天后仍影响血小板聚集率 入选患者：心肌梗死后能立即服用氯吡格雷患者；初级终点：心梗出院后90天和1年的再发心梗率； 干预：氯吡格雷治疗联合PP I （Pantoprazole或其他）或H2受体拮抗剂。 Residual dissection, stent underexpansion Diabetes, ACS, bifurcation stenting, stent length, thrombus burden, late aquired stent malapposition, ineffective platelet inhibition * * * * * * * * 入选患者：支架植入术后进行双重抗血小板治疗患者；初级终点：术后1天和7天的血小板活性； 干预：双重抗血小板治疗联合PP I（Omeprazole） 。 Fig .5. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel David NJ, Tara GM, Dennis TK, et al. CMAJ 2009; 180(7):713-738. Primary endpoints: Recurrent infarction within 90 days and 1 year following hospital discharge after treatment of acute myocardial infarction 不同的制酸药对氯吡格雷的影响不相同 Primary and Secondary Analyses PPI use at randomization End of follow-up (median 14.5m) TRITON-TIMI 38 Trial 3 day and 30 day fol