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便 秘 (P54-57) 【概 述】 一、定义： 便秘： 大肠传导失常导致 大便秘结，排便周期延长； 周期不长，但粪质干结，排出艰难； 粪质不硬，虽有便意，但便出不畅 ——的一种病症 二、讨论范围： 功能性便秘、肠道易激综合征、 肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、 药物性便秘、内分泌及代谢疾病、肌力减退所致的排便困难。 三、源 流 1．《内经》：“后不利”、“大便难” ；病机：脾胃受寒，肠中有热；脏腑：脾、胃、肠 。 《厥论》：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利”。 《举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 2．《金匮要略》：“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。 病机：寒、热、气滞。 首分阴结、阳结二类。 3．《诸病源候论?大便难候》：五脏不调、阴阳虚实寒热 。 “大便难者，由五脏不调、阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也” “邪在肾亦令大便难”、“渴利之家大便亦难” 4．《丹溪心法·燥结》：血少，或肠胃受风，涸燥秘涩。 5．《景岳全书》： 阴结、阳结； 有火为阳结，无火为阴结。 6．《石室秘录》： 肺燥清肃之气不能下行于大肠。 7．沈金鳌《杂病源流犀烛》： 强调肾脏功能失调 。 8．严用和《严氏济生方》： 风秘、气秘、湿秘 、寒秘、热秘 9．程国彭《医学心悟》： 实闭、虚闭、热闭、冷闭 。 治疗上 ： 苦寒泻下：大承气汤 温里通下：大黄附子汤 养阴润下：麻子仁丸 理气通下：厚朴三物汤 【病因病机】 4．阴寒积滞 5．气虚阳衰 饮食劳倦 素体虚弱 年老体弱 苦寒攻伐 综上所述： 病因：热、实、冷、虚 胃肠积热－－热秘； 气机阻滞－－实秘； 阴寒积滞－－冷秘； 气血阴阳不足－－虚秘。 病位：大肠 涉及脏腑：肺、脾、肾 基本病机：大肠传导失职 【类证鉴别】 1、便秘与肠结鉴别： 便秘与肠结均以大便不通为主症。 肠结—多因大肠通降受阻所致，发病急，大便完全不通，腹痛拒按，无矢气和肠鸣，严重者呕吐出粪便，相当于肠梗阻。而便秘则病轻势缓。 2、便秘与积聚鉴别： 便秘与积聚均可扪及腹块。 便秘—腹块位于小腹左侧，呈索条状，便后消失或减少； 积聚—腹块于腹部各处均可出现，形状不定，与排便无 关。 【辨证论治】 一、辨证要点： 首辨虚实，再辨气血阴阳。 实证包括热秘和气秘。 热秘—干燥坚硬，伴有肛门灼热，面赤身热，口臭唇疮，尿赤，苔黄燥，脉滑实。 气秘—粪质不甚干结,排便不畅 ，伴嗳气频作，胸胁痞满，腹胀痛，苔薄腻，脉弦 。 虚证包括有气虚、血虚及阳虚。 气虚—粪质不干，便下无力，或欲便不出，甚则汗出短气，大便并不干硬，伴面色晄白，神疲气怯，舌淡苔薄，脉虚。 血虚—粪便干燥，排出艰难，伴面色无华，头眩心悸，舌淡，脉细涩。 阳虚阴寒—素体阳虚，排便艰难，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，舌胖苔白滑，脉沉迟 。 二、治疗原则： 实则通泻－－清热润肠通便，顺气导滞； 虚则润补－－益气养血，温通开结。 审证求因，审因论治 。 三、证治分类： 〈1〉热秘 证候：大便干结，腹中胀满，口干口臭 兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤。 舌脉：舌质红干， 苔黄燥，脉滑数。 证候分析： 病机：肠胃积热，耗伤津液 治法：清热导滞，润肠通便 方药：麻子仁丸加减 方歌：麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍， 土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。 方解：方中大黄、麻仁泄热润肠通便为主药；辅以杏仁降气润肠；芍药养阴和里；枳实、厚朴行气除满，用白蜜为丸，意在缓下。泄热润肠，通便而不伤正。 加减：若津液己伤。可加生地、玄参、麦冬之类以养阴生津。 〈2〉气秘 证候： 大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少。 舌脉：舌苔薄腻，脉弦。 证候分析： 病机：肝气郁结，传导失常。 治法：顺气导滞，降逆通便 方药：六磨汤加减 方歌：四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实 ， 五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰。 方解： 方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，三药气味辛通，能入肝脾以解郁调气；大黄、槟榔、枳实破气行滞。 加减：若气郁日久化火，症见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，可加黄苓、山栀以清热泻火。 〈3〉气虚便秘： 证候：大便不干或先干后溏，有便意，努争乏力，难以排出。乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。 舌脉：舌淡嫩、齿痕， 苔薄白，脉细弱。 证候分析： 病机