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痞证证治 陶晓华 2010年11月27日 内容提要 痞证证治概要(五泻心汤方证、旋复代赭汤证、五苓散证、赤石脂禹余粮汤证、痞证的鉴别诊断） 痞证证治讨论。 痞证证治概要 概念 指心下痞闷不适，有涨满，但不疼痛或疼痛不甚为特点的病证。 大致相当于现代医学的胃肠道疾病。 痞的含义 主要有四： 症状：《说文》：“痞，痛也”。但《伤寒论》中说：“但满而不痛者，此为痞。”《诸病源候论》说：“痞者，心下满也”。 病名：《广韵》“痞，腹内结病。”《伤寒论》的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。 腹内肿块：如167条：“病胁下素有痞，连在脐旁”。 病机：主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。 “心下”指什么部位？ 从本节条文所述症状及治疗用方看，当指胃脘部，即中上腹部。《说文解字》：“心，在身之中”，身体腹侧体表的中心部位当是剑突处，因此，心下当是剑突下的中上腹部。 病因病机 一、表证误下，表邪内陷入里而成（131、151） 131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。” （p139，新世纪教材页码，下同） 151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（p150） （131上）辨结胸与痞证的成因 阳——有形之邪（如痰水） 结胸 病发于 误下 阴——无形之邪（无痰水） 脏结 （151） 二、胃气素虚，邪气乘虚陷入 饮食因素 情志因素 证候特点 1 特点：痞，按之自濡——自觉有痞塞之感，触诊却濡软不硬。 2 与结胸之鉴别： 结胸——有形之邪内结——心下痛，按 之石硬，脉沉紧 痞证——无形之邪内壅——心下痞，按 之自濡 证治分类 一、热痞证治 1．大黄黄连泻心汤证（154）（p151） 154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。” 主证： 心下痞，按之濡——属气痞 其脉关上浮——关主中焦，浮是阳邪， 无形邪热独盛于中焦 以方测证，当有烦热，口渴，舌红苔黄，吐衄血。 治法：泻热开结除痞。 方药：大黄黄连泻心汤（林亿、《千金翼方》注云有黄芩，从其说）。 煎服法：沸水泡三黄，取其气，薄其味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。徐大椿：“凡治下焦之补剂，当多煎以熟为主，治上焦之泻剂，当不煎以生为主。” 其它中药泡服法举例。 《伤寒杂病论》特定煎服法 直接用水煎法：使用最多。 去渣再煎：如小柴胡汤、半夏泻心汤。 米熟汤成：如白虎汤。 麻沸汤渍之：如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。 先煎：如葛根汤之葛根，麻黄汤之麻黄。 后入：如大承气汤之芒硝，大陷胸汤之芒硝。 烊化：如黄连阿胶鸡子黄汤之阿胶。 特定水煎：如苓桂术甘汤以甘澜水煎，麻黄连翘赤小豆汤用潦水煎。 加酒、醋、蜜等煎：如炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤加清酒，苦酒汤用苦酒等。 本方特点： 集苦寒药之大成 分量较轻 开水泡服，不用煎煮 降火——降气——降血——止血 2.论热痞兼表的治则—先表后里（164） （p151） 164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。” 伤寒先下后汗 心下痞——误下后，邪陷中焦（言外之意，还有 心烦，小便黄赤，大便不爽） 恶寒者——风寒在表，尚未全解 （兼发热，头痛，脉浮） 治则： 先解表——桂枝汤 后攻里——大黄黄连泻心汤 3.热痞兼阳虚的证治——附子泻心汤证（155）（p154） 164条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。” 热痞“复恶寒汗出” 若伴发热—热痞兼表——先表后里（164） 不伴发热—热痞兼表阳虚—消痞扶阳（155） 三黄——清热消痞（苦寒） 附子——温经扶阳固表（辛热） 煎服法：泡三黄煎附子汁兑入。（寒热异其性，性气不同，而兼收补泄之效）。 配伍特点：大辛大热的附子与大苦大寒的三黄相配，温凉相配，邪正兼顾，用于治疗比较复杂的病证，（如《金匮要略》大黄附子汤）。 心下痞—— 大黄黄连泻心汤——邪热壅滞，一般无表证——清热泻痞 按之濡—— 附子泻心汤——邪热壅滞兼表阳虚弱，有恶寒汗出——清热泻痞扶阳 二、寒热错杂痞证治 1．半夏泻心汤证（149）（p156）——少阳证误下后，柴胡、陷胸、泻心等汤的治法。 149条：“伤寒五六日，呕而发热者，