病历及医嘱书写基本规范.ppt

ICU病历书写基本规范 ICU 郑鹏肖 病历的定义 什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历/病案可以理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程(注：符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用)。 《病历书写基本规范》 2010年3月1日起施行 2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止 注意书写要求 时间记录改为24小时制 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 “住院志”改称为“入院记录” “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” 病程记录由五天改为三天 时限要求——必须执行 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 病例修改 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病例审核修改 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 基本要求 　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 改变住院的AM/PM方式。 基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 普通科室多建议留取患者“委托书”，以便家属替其完成意愿，但ICU病人多为昏迷入科，故签署“委托书”难以实现，而以家属意愿施行救治。 住院病历书写内容及要求 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 24小时出入院病历 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 注：应尽量避免发生此种案例，出现多，说明医院存在问题，可能有：技术水平？住院环境？设备先进性？对医院医师的信任度…… 住院病历书写内容及要求 （一）患者一般情况 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间（实际上现在主诉的定义已不仅限于此，如体检发现、随机检查发现等。 ） （三）现病史 （四）既往史 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 （六）体格检查 （七）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断） （八）诊疗计划 日常病程记录 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 内容包括患者一般情况，生命体征，查体，检查化验回报，病情、检查化验分析，目前诊断，下一步诊疗计划。 病程记录的要求及内容 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。 病程记录的要求及内容 （四）交（接）班记录是指患者经治