病毒性脑炎的鉴别诊断及治疗.ppt

病毒性脑炎的鉴别诊断 急性感染性脑炎是一种内科急症。其主要病因有：病毒，细菌，立克次体，真菌，寄生虫。临床常见多为病毒性脑炎。 多种病毒都会导致病脑，常见的有HSV（单纯疱疹病毒），VZV（水痘－带状疱疹病毒），EBV （EB病毒），腮腺炎病毒，麻疹病毒，肠病毒 等。 近期，芬兰的一项调查表明水痘－带状疱疹病毒是脑炎，脑膜炎，脊髓炎中最常见的病毒，它占确诊或可能的病原学因子的29％，单纯疱疹病毒和肠病毒各占11％，甲型流感病毒占7％。 感染性脑炎的病因确定： 病史： 地理及季节因素 异地旅游或迁移史 动物接触史或昆虫叮咬史 免疫状态 职业 临床症状： 全身皮肤，黏膜，淋巴结 神经系统：局部皮质，脑干，自主神经系统症状 检查： 血（生化，血液学），胸片 脑电图 CT,MRI（增强） 选择性SPECT CSF（细胞，生化，分子诊断学） 脑活检（极少数） 皮疹常见于发热的立克次体感染及水痘带状疱疹，腮腺炎常见于腮腺炎病毒感染，肉芽肿性感染常有结节性红斑（结核和组织胞浆菌病），流感病毒和支原体感染常有上呼吸道感染史，HSE常有黏膜损伤。 神经系统症状体征不能明确病脑的病原学诊断，除非某种嗜神经病毒会影响CNS的特殊部位，常见的局部异常为轻偏瘫，失语症，共济失调，锥体束征（腱反射亢进，病理征），脑神经缺陷（眼球运动障碍，面瘫），部分性癫痫发作。症状的发展取决于病毒的类型，年龄及病人的免疫状态。 HSE多有失语症，人格改变，部分性癫痫发作。发热病人出现多灶性下运动神经元损坏可能为脊髓灰质炎。除此以外还包括低温，血管舒缩功能障碍，尿崩症，抗利尿激素分泌综合征。病脑外周血淋巴细胞相对增多。立克次体感染及病毒性出血热有白细胞及血小板减少。 急性脑炎病人应作胸片，排除结核，军团菌，支原体感染。急性脑炎病人积极推荐作脑电图，它可帮助鉴别局部脑炎或全脑炎，后者有弥漫慢波，如肝性脑病出现的三相慢波。HSE的脑电图也有异常，虽然早期的改变是非特异性的（慢波），但晚期病例半数有以2－3赫兹为周期循环的发自颞叶的癫痫样放电。 MRI是急性脑炎的必要检查手段，一些特征性的病变可以提示病变性质，HSE的额颞部异常信号，乙型脑炎有丘脑出血，MRI能比CT更好显示HSE的小量出血及特征性病变，用钆Gd-DTPA后脑膜及脑回可增强。东方马脑炎在MRI示脑干及基底节的弥漫性损伤。 腰穿CSF检查是继影像学检查后的必要手段但对病原学特异性帮助不大，病脑典型的CSF改变是淋巴细胞增多，糖正常，蛋白正常或轻微增多。与无菌性脑膜炎无大区别，95%的病脑淋巴细胞5个/mm3。 淋巴细胞不增加可见于脑病，或标本放置过久，或免疫抑制的病人（接受放化疗的癌肿病人）。有10％的急性脑炎病人淋巴细胞超过500/mm3。 淋巴细胞大量增加可见于结脑，流行性腮腺炎病毒性脑炎，或不明病毒如东方马脑炎，加里福里亚脑炎，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎。非典型淋巴细胞常见于EB病毒，巨细胞病毒，HSV少见。 发病48H后多形核白细胞增多多见细菌性脑炎，白细胞增多可能为ADEM或AHLE。 排除穿伤，有20％急性脑炎病人可能有红细胞增多500/mm3，常见于HSE或AHLE,李斯特菌及阿米巴脑炎早期。 CSF黄变常见于结脑。但实际上红细胞和黄变对鉴别HSE和其它病脑无用。而CSF糖的减少（与血糖相比）在病脑中是不常见的。淋巴细胞增多而糖减少高度提示结脑。糖低也见于细菌，真菌，寄生虫，肿瘤性脑膜脑炎而HSE晚期罕见。连续的CSF检查及影像学对比有利于结脑和病脑的鉴别诊断。 可以以意识程度的改变来判断脑炎严重程度，从昏睡到昏迷；局灶或全身性癫痫发作也很常见。与非病毒性脑炎相比，病脑的神经精神症状更常见，如命名不能，幻觉，激动，人格改变，精神不正常等。 病脑只要临床疑似诊断就应尽快开始治疗。 病脑的诊断应该有积极的临床证据，有突发的发热病史，进行性加重的头痛，精神状态的减弱(意识状态改变)，局灶神经系统症状及局灶性癫痫发作的病人可明确诊断为病脑。 但是CNS感染类别的诊断是困难的，HSE（单纯疱疹性脑炎）是最常见的一种散发性急性病毒性脑炎。一经诊断临床就使用阿昔洛维治疗甚至在病原体还未明确时，然而用阿昔洛维治疗非HSE并无确切治疗益处。