硚口区医疗质量管理核心制度.doc

硚口区医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术、新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 医疗核心制度记忆口诀 一交二诊三讨论，双新两危三分级，病历信息三查血。 解释： 一交：交接班制度 二诊：首诊负责制度、会诊制度 三讨论：术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度 双新：新技术、新项目准入制度 两危：危重病人抢救登记制度、危急值管理制度 三分级：手术分级管理制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度 病历：病历管理制度 信息：信息安全管理制度 三查：查对制度、三级医师查房制度、手术安全核查制度 血：临床用血审核制度 一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 （四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 （一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。管床医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 （三）对新入院患者，管床医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对新入院危、重、患者，主治医师应在当日（病危）或次日（病重）、（副）主任医师应在48小时内查看患者。 （四）对急、危、重患者，管床医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 （五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 （六）查房内容： 1.住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次日晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急、危、重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、急、危、重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 4、查房后要及时书写查房记录，内容详实，表述准确，语句通顺。主治、主任医师查房记录内容不可雷同，与首次病程记录内容不可雷同，避免套话。 三、会诊制度 （一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 （二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟），节假日或夜间科室在无主治医师在场的情况下，高年资住院医师进行会诊，必要时请示科主任进行指导。